Wie Interessenpolitik das Gesundheitswesen prägt: Einblicke in Strukturen, Akteure und Prozesse

Ich war knapp 20 Jahre lang in der Berufs- und Interessenpolitik verschiedener Gesundheitsorganisationen auf regionaler und Bundesebene unterwegs. Dabei eignet man sich nicht nur viel Know-how über das Gesundheitswesen und dessen praktisches Wirken an, sondern auch über das Management von Politikprozessen. Gerade das Wissen über das Politikmanagement im Gesundheitswesen basiert jedoch stark auf Erfahrungen. 

Ein systematisches Werk, das diese Zusammenhänge nicht nur beschreibt, sondern auch analytisch einordnet, hat mir in dieser Zeit manchmal gefehlt. Später, in der Lehre, wurde mir dann noch deutlicher, dass gesundheitspolitische Inhalte häufig nur am Rande behandelt werden, während Interessenpolitik als angewandte Gesundheitspolitik praktisch keine Rolle spielt.

So wichtig die aktuellen gesundheitswissenschaftlichen Schwerpunkte auch sind – was nützt es, wenn wir den Studierenden vermitteln, wie das Gesundheitswesen zu wünschen wäre, diese Wünsche aber regelmäßig an der gesundheits- und interessenspolitischen Praxis zerschellen? Das Verständnis für das Politikmanagement im Gesundheitswesen ist grundlegend. Entsprechend war es naheliegend, das Thema in seinen unterschiedlichen Facetten systematisch aufzubereiten.

Das Thema sollte grundsätzlich in die drei Bereiche Interessenvermittlung, Interessenpolitik und Lobbyismus untergliedert werden. 

In der Interessenvermittlung dreht sich alles um die Theorie des Interessensaustausches. Diese ist jedoch nicht aus einem Guss, sondern setzt sich aus unterschiedlichen Disziplinen wie den Politikwissenschaften, der Kommunikationswissenschaft und der Neuen politischen Ökonomie zusammen. 

Interessenpolitik und Lobbyismus sind hingegen im weitesten Sinne Methoden, mit denen gleichgerichtete Interessen gegenüber Dritten – im Gesundheitswesen meist dem Staat und seinen politischen Institutionen – tatsächlich geltend gemacht werden. 

Interessenpolitik und Lobbyismus setzen also an einem anderen Punkt an, nämlich dort, wo Interessen konkret gegenüber politischen Entscheidungsträgern vertreten werden. Die Interessenpolitik ist dabei übergreifender zu verstehen. Sie ist nicht per se negativ. Ganz im Gegenteil: Sie ist Bestandteil demokratisch-pluralistischer Prozesse und ermöglicht es Gruppen, sich proaktiv in den politischen Prozess einzubringen. Sie kann dem Staat sogar dabei helfen, Interessen zu selektieren und zu priorisieren, und ihn somit entlasten. Insofern umfasst der Prozess der Interessenvermittlung nicht nur Eigennutzaspekte, sondern kann durchaus gemeinwohlfördernd sein.

Lobbyismus ist hingegen ein spezifisches Format der Interessenpolitik. Er ist enger an Eigen- und Machtinteressen gekoppelt. Im Vordergrund steht die Erzielung einseitiger Einkommens- und Wettbewerbsvorteile, häufig zulasten Dritter. Mit seinem insistierend kommerziellen Charakter trägt der Lobbyismus dazu bei, dass der Prozess der Interessenvermittlung professionalisiert wird. Entsprechend werden ausgefeilte Strategien, Techniken und Instrumente bereitgestellt, mit denen sich Interessen systematisch fördern und durchsetzen lassen. Damit befasst sich vor allem der abschließende Teil des Bandes, in dem es darum geht, gesundheitspolitische Prozesse erfolgsorientiert mitzugestalten. Wohlbewusst, dass hierin auch eine gewisse Kritik liegt. Denn Lobbyingtechniken erleichtern das Durchsetzen einseitiger Machtinteressen, was umso kritischer ist, wenn die dahinterliegenden Prozesse für Außenstehende intransparent wirken.   

Knapp zusammenfassend lässt sich das grundsätzlich über das Steuerungsmodell der Makro-, Meso- und Mikroebene bzw. der Staats-, Verbands- und Individualebene darstellen. In pluralistisch-demokratischen Gesellschaften bildet die Mesoebene das verbindende Element zwischen individuellen Ansichten, Meinungen und Positionen einerseits und staatlichen Vorgaben, Entscheidungsprozessen und Gesetzen andererseits.

Das Besondere im Gesundheitswesen ist die ausgeprägte Stärke und Differenzierung der Mesoebene. Sie wird nicht nur, wie üblich, überwiegend durch freie Verbände bestimmt, sondern umfasst vor allem die sogenannten korporatistischen Zwangsverbände. Diese vom Staat ins Leben gerufenen Zwangsorganisationen haben institutionalisierte Zugänge zur Gesundheitspolitik. Das heißt, ihre Interessenvertreter werden zu bestimmten politischen Problemlagen und Themen regelmäßig und auch rechtmäßig von den legislativen Entscheidungsträgern angehört und in die Entscheidungsprozesse einbezogen. Im Gegenzug sollten sie stets im Auge behalten, dass ihr Handeln gesamtgesellschaftliche Verantwortungsaspekte einfordert. Hier setzt sicherlich die Kritik an, denn allzu oft blenden die entsprechenden Akteure dieses Erfordernis bewusst oder unbewusst aus. 

Die Frage ist nicht trivial, denn es gibt eine Vielzahl von Interessenakteuren mit unterschiedlichen Machtressourcen. Dazu zählen die finanzstarke Pharmaindustrie, die Apothekerschaft, die häufig weniger im Fokus steht, aber keineswegs zu unterschätzen ist, die Hilfsmittelhersteller, deren größere Anbieter durch den BVMed vertreten werden, sowie eine Reihe von Querschnittsverbänden.

Von herausragender Bedeutung in der Gesundheitspolitik sind jedoch die Selbstverwaltung, repräsentiert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, und ihre korporatistischen Verbände.

Hierzu gehören die gesetzlichen Krankenkassen, die kassenärztlichen Organisationen und in weiterer Hinsicht auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Diese Akteure beeinflussen die Gesundheitspolitik maßgeblich und haben vor allem institutionell die Macht, gesundheitspolitische Prozesse und Ergebnisse in erheblichem Maße zu prägen.

Ihr Rollenverhältnis spiegelt sich selbstverständlich in ihrer Aufgabenstruktur wider, wobei auch in der Interessenpolitik die tiefgreifende sektorale Trennung des Gesundheitswesens zum Ausdruck kommt. Das gilt sogar für die Krankenkassen: Zwar ist deren Aufgabenspektrum übergreifend, in ihren inneren Organisationsstrukturen manifestieren sich jedoch nach wie vor die starren Sektorgrenzen.

Das Gesundheitswesen ist und bleibt unter den bestehenden Rahmenbedingungen stark fragmentiert und die korporatistischen Selbstverwaltungsakteure üben einen durchaus beharrlichen Einfluss darauf aus, dass Veränderungen zumindest nicht zu ihrem Nachteil erfolgen.

Es liegt in der deutschen DNA, gesundheitspolitische Prozesse mittels des gewissermaßen „vom Kopf her implementierten“ Subsidiaritätsprinzips umzusetzen.

Dabei gibt der Staat seine Kompetenzen so weit wie möglich an die nächstkleinere organisatorische Einheit ab. Das ist grundsätzlich zu begrüßen, führt aber auch zu den oben beschriebenen negativen interessenpolitischen Auswüchsen bis hin zur Unwilligkeit, sich tatsächlich reformieren zu wollen.

Unabhängig davon, was einzelne Akteure selbst dazu behaupten oder welches Narrativ sie dazu verwenden.

Da gibt es keinen Anfang und kein Ende. Interessenvertretung ist ein sich stets wiederholender Prozess mit unterschiedlichen Schwerpunkten zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Dies ist im vorliegenden Band sehr ausführlich beschrieben. Der Bogen spannt sich dabei von den unterschiedlichen Prozessstufen der Interessenpolitik im Allgemeinen bis hin zum für das Gesundheitswesen typischen Gesetzes-Lobbying mit all seinen spezifischen Verfahrensvorgaben und Besonderheiten sowie dem strategischen und operativen Politikmanagement.

Tatsächlich gibt es verschiedene Formen des Lobbyings. Dazu gehören das Beschaffungslobbying, das Advocacy-Lobbying mit seinen Unterformen sowie das langfristig ausgerichtete Deep Lobbying.

Von überragender Bedeutung im Gesundheitswesen ist jedoch das Gesetzes-Lobbying, also die gezielte und professionelle Beeinflussung gesetzlicher Rahmenbedingungen oder der Versuch, entsprechende Maßnahmen zu initiieren.

Der Gesundheitsbereich ist stark reguliert. Je stärker die Regulierung, desto größer ist der Anreiz, sich nicht allein im Wettbewerb der Märkte zu etablieren, sondern seine Position im interessenspolitischen Wettbewerb zu sichern. Schließlich geht es hier nicht nur um originäre Interessen einzelner Gruppen, sondern auch um die Verteilung erheblicher finanzieller Ressourcen.

Das Lobbyregister ist zweifellos ein Schritt in die richtige Richtung. Die Erwartungen daran sollten jedoch nicht zu hoch angesetzt werden. Denn Interessenpolitik lebt von Vertraulichkeit und Positionierungen, die nicht immer öffentlich vorgestellt werden können oder sollen. Zudem kann nicht ausgeschlossen werden, dass das falsche Timing von Informationen und Sachverhalten Reform- und Interessenoptionen von vornherein behindert.

Eine gewisse Intransparenz ist dem Lobbying also immanent. Dies weist auch auf ein strukturelles Problem hin. Im Kontrast zur gesellschaftlichen Relevanz der Interessensvermittlung im Allgemeinen und der Gesundheitspolitik im Besonderen gibt es nur wenige theoretische oder gar empirische Quellen zu diesem Themenfeld. Genau hier setzt dieser Band an: Er versucht, das Thema ganzheitlich und sowohl theorie- als auch praxisorientiert zu strukturieren. 

Wie bereits erwähnt, wurde das Buch unter Bezugnahme verschiedener analytischer Rahmen entwickelt. Es nutzt die Theorie der Interessenvermittlung, die Politikfeldanalyse und bezieht Aspekte der Kommunikationstheorie mit ein. Denn Interessenpolitik ist immer auch Kommunikation. Aus gesundheitsökonomischer Sicht werden unterschiedliche Perspektiven zusammengeführt, sowohl der volkswirtschaftliche Blick auf das Gesundheitswesen als auch managementorientierte Ansätze.

Der Band bietet Studierenden einen strukturierten Einblick in gesundheitspolitische Entscheidungs- und Machtprozesse. Aber auch Praktiker können davon profitieren. Es wäre ein Irrglaube zu denken, dass Lehr- und Fachbücher zu abstrakt sind.

Gerade die aktuellen Entwicklungen zeigen doch, mit welcher Dynamik gesundheitspolitische Reformen vorangetrieben werden: Neutrales Wissen wird zur Legitimation herangezogen, in Gesetzesentwürfe überführt und in teils verkürzten Verfahren beschlossen. All das verlangt von den beteiligten Akteuren fundierte Kenntnisse im Politikmanagement. Ohne dieses Wissen sind viele Prozesse von vornherein schwer zu durchdringen – geschweige denn aktiv zu gestalten.

Aktuell hat der Band durchaus ein Alleinstellungsmerkmal. Neben den schematisch dargestellten interessenpolitischen Beziehungsgeflechten relevanter Akteure, dem detailliert beschriebenen Gesetzes-Lobbyismus im Gesetzgebungsverfahren und der provokativen These, dass sich in der Gesundheitspolitik ein systemischer Wettbewerb widerspiegelt, ist mein persönliches Lieblingsbonbon, dass im vorliegenden Band die gesundheitspolitischen Grundsatzpositionen der Bundesparteien herausgearbeitet wurden. 

Bei allem Respekt davor, dass sich Gesellschaften und somit auch die Politik ständig ändern müssen, könnte ein Blick in dieses Buch dem einen Fachpolitiker oder der anderen Fachpolitikerin dabei helfen, sich daran zu erinnern, welcher gesundheitspolitischen Grundsatzposition er oder sie angehört. Ohne übermütig zu sein, bin ich der Meinung, dass einige von ihnen manchmal vergessen, woher sie kommen, und dass Gesellschaften durch die Schaffung und nicht durch die Vernichtung von Wohlstand stabilisiert werden – und zwar unabhängig von allen objektiv und auch narrativ, also interessenspolitisch, herangezogenen Transformationserfordernissen.