Für Kinder und Jugendliche mit Verdacht auf eine Autismus-Spektrum-Störung existiert ein diagnostischer Goldstandard, nicht jedoch für erwachsene Menschen. Insbesondere bei eingeschränkter oder fehlender Sprache ist die Diagnostik erschwert, da die Anwendung von Fragebögen zur Selbstauskunft und interviewbasierte Verfahren mit den betroffenen Menschen nicht möglich ist. Hier sind alternative Ansätze gefragt, die weitestgehend sprachunabhängig und dennoch altersgerecht sind.
Wir haben mit Dr. Thomas Bergmann gesprochen, der seit 15 Jahren als Musiktherapeut am Berliner Behandlungszentrum für psychische Gesundheit bei Entwicklungsstörungen arbeitet. Neben seiner Tätigkeit in dieser auf erwachsene Menschen mit Intelligenzminderung spezialisierten psychiatrischen Einrichtung ist er auch in der Autismusforschung aktiv. So hat er mit der Musikbasierten Skala zur Autismus-Diagnostik (MUSAD) ein musikbasiertes Verfahren zur diagnostischen Verhaltensbeobachtung entwickelt, welches die oben genannten Anforderungen berücksichtigt.
Musik als Form der sozialen Interaktion
Herr Dr. Bergmann, Musik in der Diagnostik, das ist ein eher unüblicher Ansatz. Welche Idee verbirgt sich dahinter? Die Idee erklärt sich aus meinem Hintergrund als Musiktherapeut, wobei das aktive elementare Musizieren in meiner Arbeit eine zentrale Rolle spielt. Hier gestaltet sich auf nonverbaler Ebene eine Beziehung, die verschiedene Qualitäten aufweisen kann. Dies kann von Kontaktlosigkeit, das heißt dem alleinigen Spiel der therapieredenden Person ohne dass die Klientin beziehungsweise der Klient reagiert, über begleitendes Spiel bis hin zu einem lebendigen musikalischen Dialog mit abwechselndem Zuspiel – vergleichbar mit einem anregenden Gespräch – reichen. Bei den meisten meiner Klientinnen und Klienten handelt es sich um Menschen mit einer Autismus-Spektrum Störung. Und da gerade diese Personen qualitative Einschränkungen im Bereich der sozialen Interaktion und Kommunikation haben, ist Musiktherapie zur Förderung sozialer Fertigkeiten sehr geeignet. Umgekehrt lassen sich natürlich soziale Einschränkungen in einem musikalisch-interaktiven Rahmen gut beobachten, insbesondere bei Menschen, die nicht oder kaum verbal kommunizieren. Und dies ist der Ansatzpunkt der musikbasierten Diagnostik bei Autismus-Spektrum-Störungen.
Mit der MUSAD liegt nun erstmals ein Verfahren vor, das an diesem Ansatz anknüpft. Was sind Ihrer Ansicht nach die Besonderheiten der MUSAD? Die MUSAD als strukturiertes, diagnostisches Beobachtungsinstrument ist im Konzept mit der ADOS, einem spiel- und interviewbasierten Verfahren zur Autismusdiagnostik, vergleichbar. Aber die nonverbale Qualität musikalischer Interaktion zu nutzen, um Menschen mit eingeschränkter Sprache angemessen zu untersuchen, das ist wirklich neu. Musikalische Interaktion braucht keine Worte und ist dennoch hoch kommunikativ. Die musikalischen Parameter Melodie, Rhythmus, Klang, Form und Dynamik findet man auch in der Sprache, das zeigt sich ganz deutlich im ‚Baby Talk‘ mit einem Säugling, der sehr interaktiv sein kann, ohne dass die Wortbedeutung eine Rolle spielt. Auch in der Kommunikation mit erwachsenen Menschen auf einer frühen Entwicklungsstufe spielen diese quasi-musikalischen Elemente eine Rolle.
Ein weiterer Punkt ist die Altersangemessenheit. Man spielt ja Musik – damit ist musikalischer Ausdruck und musikalische Interaktion eine altersunabhängige Spielform. Man kann mit einem 5-jährigen Kind, einem 15-jährigen Jugendlichen oder einem 50-jährigen Erwachsenen gemeinsam trommeln, ohne dass das irgendwie unpassend wäre. Da auch erwachsene Menschen mit intellektueller Entwicklungsstörung zur Arbeit in eine Werkstatt oder einen Förderbereich gehen, wählen und heiraten können und ein – ihrem Niveau angemessenes – erwachsenes Leben führen, bietet ein musikbasiertes Setting einen angemessenen Untersuchungsrahmen, um Kommunikations- und Interaktionsfähigkeit zu beobachten.
Und dann ist da noch die häufige Vorliebe für Musik bei Menschen aus dem Autismus-Spektrum, was es – wie auch in der Therapie – erleichtert, überhaupt in Kontakt treten zu können und zu motivieren.
Die Möglichkeiten der MUSAD
Gibt es neben der sozialen Interaktion auch andere wichtige autismustypische Merkmale, die in einem musikbasierten Rahmen beobachtet werden können? Nach den aktuellen Diagnosekriterien DSM-5 und dem zu erwartenden ICD-11 ist eine Autismus-Spektrum-Störung zweidimensional definiert. Neben den erwähnten qualitativen Einschränkungen in der sozialen Kommunikation und Interaktion sind es restriktive, repetitive Verhaltensweisen und sensorische Besonderheiten, die eine Autismus-Spektrum-Störung ausmachen. Es braucht demnach Auffälligkeiten in beiden Bereichen, damit die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung vergeben werden kann. Aber zum Kern Ihrer Frage: ja, auch diese Merkmale sind in einem musikbasierten Setting zu beobachten. Das kann sich zum Beispiel im gleichförmigen Schlagen einer Trommel ohne rhythmische Variationen zeigen. Sensorische Besonderheiten können beispielsweise durch Befühlen von Instrumenten wie dem Fell einer Trommel offensichtlich werden, ohne diese primär für den musikalischen Ausdruck zu nutzen. Dennoch sind es vor allem die sozialen Besonderheiten wie die geteilte Freude beim Singen, die gemeinsam gerichtete Aufmerksamkeit beim Spiel auf einem Instrument, die Wechselseitigkeit, die Mimik, die Gestik oder das Blickverhalten, die sich besonders gut in diesem Rahmen beobachten lassen.
Das musikalische Setting bietet also eine Vielfalt an Beobachtungsmöglichkeiten. Bleibt es bei der MUSAD jedoch bei rein beschreibenden und vom subjektiven Eindruck geprägten Verhaltensbeobachtungen? Nein, selbstverständlich nicht. Objektivität, Reliabilität und Validität sind die wesentlichen Gütekriterien für psychologische Tests, die auch die MUSAD erfüllt. Dies ist nur durch ein strukturiertes Vorgehen zu erreichen, welches unabhängig von Zeit, Ort und der untersuchenden Person zu vergleichbaren Ergebnissen kommt. Auch für diese Zwecke ist es wesentlich, dass die Beobachtungen operationalisiert werden, sodass es nicht bei bloßen Beschreibungen bleibt, sondern Zahlenwerte die Berechnung von einem Grenzwert zulassen. Die richtige Klassifizierung von Menschen mit und ohne Autismus-Spektrum-Störungen gelingt bei der MUSAD in circa 80 % der Fälle. Dies ist vergleichbar mit anderen Verfahren in diesem Feld ist, so zum Beispiel mit dem DiBAS-R (Referenz s. u.).
Anwendung der MUSAD: Voraussetzungen und Durchführung
Wer kann die MUSAD anwenden? Braucht man eine musikalische Ausbildung? Nein. Die MUSAD ist so konzipiert, dass sie auch von psychologischem oder pädagogischem Personal ohne musikalische Vorkenntnisse anwendbar ist. Man benötigt lediglich elementare musikalische Fähigkeiten, ähnlich wie im Umgang mit einem Säugling, den man schaukelt und etwas dazu singt. Ein gewisses Rhythmusgefühl und die Bereitschaft ein Lied zu singen reichen aus. Eine kleine Studie hat aber gezeigt, dass neben dem Studium der Testinstruktionen ein Video-Tutorial, bestenfalls eine Schulung, die Qualität der Durchführung verbessern können. Beides wird angeboten (siehe unten).
Wie funktioniert denn die MUSAD konkret? Wie kann man sich so eine Untersuchung vorstellen? Ein Set von Instrumenten und Untersuchungsmaterialien wird zunächst kreisförmig um einen zentralen Tisch angeordnet. Zunächst werden zehn an diese Instrumente und Gegenstände gekoppelte Stationen mit vorgegebenen Aufgaben und Aktivitäten abgearbeitet (siehe untenstehende Abbildung). Dies geschieht im spielerischen Kontakt mit der untersuchenden Person. Dabei dient jede Station dazu, diagnostisch relevante Verhaltensweisen auszulösen und sichtbar zu machen.
Ablauf der MUSAD-Untersuchung entlang der zwölf Auslösesituationen
Danach erfolgt die Beschreibung des Verhaltens der Testperson im Freitext nach vorgegebenen Beobachtungsschwerpunkten. Eine Videoaufzeichnung ist dabei empfehlenswert, um auch Merkmale erfassen zu können, die als Interaktionspartner nicht unmittelbar in der Untersuchung wahrgenommen werden. Dieser Schritt ist die Basis um abschließend 47 Items 4-stufig kodieren zu können.
Wie kann man sich die Aufgaben und Aktivitäten vorstellen, die eine Station beinhaltet, und welche Beobachtungen können gemacht werden? Sie können sich dies anhand der Trommelsituation so vorstellen: Durch gleichmäßiges und gleichzeitiges Schlagen einer Trommel mit beiden Händen im Face-to-Face-Kontakt mit dem Gegenüber wird zum gemeinsamen Spiel animiert. Allein dadurch kann schon soziales Interesse durch die Lust am sozialen Mitmachen beobachtet werden. Wird nun allmählich das Tempo angezogen oder verlangsamt, kann beobachtet werden, ob sich die andere Person metrisch anpasst, was als „attunement“ bezeichnet wird. Diese Abstimmung mit einer anderen Person stellt auch eine soziale Fähigkeit dar. Durch Wechsel von rechter und linker Hand, anstatt mit beiden Händen zu spielen, kann motorische Koordinationsfähigkeit beobachtet werden. Danach unterbricht die untersuchende Person den gleichmäßigen Puls und lädt das Gegenüber mit einem kurzen rhythmischen Motiv zum Trommel-Dialog ein. Doch wird diese Einladung zur sozialen Reziprozität überhaupt wahrgenommen? Wenn ja, kommt es zu einem flexiblen Austausch von Spielideen oder erschöpft sich das abwechselnde Spiel in bloßer Imitation? Ist das abwechselnde Spiel von Blickkontakt begleitet, der bedeutet, „jetzt bist Du dran“? Ist der Spielgestus, das heißt die Bewegung der Hände zur Tonerzeugung, auch auf den Anderen gerichtet? Wird generell eine Face-to-Face-Ausrichtung zugelassen oder lieber eine Ausrichtung über Eck? Dies sind alles Beobachtungsschwerpunkte, die Aufschluss über das mögliche Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung liefern können.
Reicht eine MUSAD-Untersuchung allein aus, um eine Autismusdiagnose zu vergeben? Eine Diagnosestellung durch die alleinige Anwendung der MUSAD ist – wie dies auch bei anderen Verfahren der Fall ist – ganz klar nicht möglich. Nach den aktuellen deutschen AWMF Leitlinien und den internationalen NICE clinical guidelines sollte die Diagnostik möglichst in spezialisierten Zentren sowie mehrperspektivisch und teambasiert erfolgen. Dabei ist es sinnvoll, verschiedene Verfahren und Informationsquellen zu kombinieren, wie beispielsweise Fremdbeurteilung durch Personen aus dem aktuellen Lebensumfeld, Elterninterview sowie biografische Anamnese anhand von heilpädagogischen Beurteilungen und der Krankengeschichte. Hier kann die MUSAD ein wichtiger Baustein zur gezielten Verhaltensbeobachtung durch eine Expertin oder einen Experten sein.
Herr Bergmann, vielen Dank für das interessante Gespräch.
Literatur und weiterführende Links
Sappok, T., Gaul, I., Bergmann, T., Dziobek, I., Bölte, S., Diefenbacher, A., & Heinrich, M. (2015). Der diagnostische Beobachtungsbogen für Autismus-Spektrum-Störung - Revidiert (DiBAS-R): Ein Screening-Instrument für Erwachsene mit Intelligenzminderung und Autismusverdacht; Manual. Bern: Huber.
Dr. phil. Thomas Bergmann, Dipl.-Musiktherapeut, therapeutische Leitung des Berliner Behandlungszentrums für psychische Gesundheit bei Entwicklungsstörungen am Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Supervisor in eigener Praxis und Dozent an der Medical School Berlin. Klinische Forschung in den Bereichen Autismusdiagnostik, Therapie und Förderung von erwachsenen Menschen aus dem Autismus-Spektrum sowie mit sozio-emotionaler Entwicklungsverzögerung. Autor zahlreicher wissenschaftlicher Artikel und Buchkapitel, u. a. des Autismuskapitels im Oxford Handbook of Music Therapy.
