Insomnie: Wie Schlafstörungen wirksam behandelt werden können

Kai Spiegelhalder:
Ich finde das Schöne an der Schlafforschung, dass eigentlich jeder etwas zum Thema Schlaf sagen kann. Jeder schläft, jeder hat Erfahrungen mit dem eigenen Schlaf. Gleichzeitig ist der Schlaf wissenschaftlich unglaublich spannend, weil wir bis heute längst nicht alles über seine Funktionen wissen. Es gibt aber einige Bereiche, bei denen wir inzwischen ziemlich sicher sind, dass Schlaf eine wichtige Rolle spielt.

So wissen wir beispielsweise, dass Schlaf wichtig für das Lernen und die Gedächtnisbildung ist. Außerdem spielt er für das Immunsystem eine große Rolle. Wer über längere Zeit zu wenig schläft, hat ein höheres Risiko, krank zu werden. Auch für Stoffwechselprozesse und verschiedene körperliche Funktionen ist Schlaf von Bedeutung. Und schließlich gibt es Hinweise darauf, dass während des Schlafs Stoffwechselprodukte aus dem Gehirn abgebaut werden. Das sind alles Bereiche, bei denen wir heute deutlich mehr wissen als noch vor einigen Jahrzehnten. Gleichzeitig gibt es aber nach wie vor viele offene Fragen.

Christine Blume:
Ich glaube, zunächst einmal muss man verstehen, dass Schlafen und Wachsein zwei Seiten derselben Medaille sind. Wir brauchen beides – Schlaf und Wachsein – in ausreichender Qualität und Quantität, damit jeweils das andere gut funktionieren kann. Deshalb setzen wir in der Therapie manchmal sogar auch am Wachsein an, damit sich dann hoffentlich auch der Schlaf verbessert. Auch das gehört zu diesem Zusammenspiel.

Vieles von dem, was wir heute über den Schlaf wissen, stammt aus experimentellen Studien, in denen Menschen kurzfristig zu wenig oder gar nicht geschlafen haben, sowie aus Studien, in denen Menschen über längere Zeit schlecht geschlafen haben. Dabei zeigt sich zum Beispiel, wie wichtig Schlaf für die psychische Gesundheit ist. Bei fast jeder psychischen Störung ist auch der Schlaf verändert. Umgekehrt wissen wir aber auch, dass sich die Symptome häufig bessern, wenn wir den Schlaf verbessern. Dazu gibt es inzwischen gute Metaanalysen.

Darüber hinaus ist wenig oder schlechter Schlaf auch ein Risikofaktor für körperliche Erkrankungen. Gleichzeitig ist mir wichtig zu betonen, dass Schlaf immer nur ein Faktor unter vielen ist – vermutlich nicht einmal der wichtigste. Aber er ist ein Faktor, den wir beeinflussen können. An unseren Genen können wir nichts verändern, am Schlaf dagegen schon, zum Beispiel mit einer Kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie.

Christine Blume:
Der Übergang von Schlafproblemen zu einer Schlafstörung ist in den diagnostischen Kriterien definiert. Wenn wir auf die ICD-11 schauen, heißt es dort: Es müssen mehrere Nächte pro Woche betroffen sein. Es reicht also streng genommen nicht, wenn ich einmal pro Woche – beispielsweise in der Nacht von Sonntag auf Montag – nicht so gut schlafe. Treten Schlafprobleme über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten an mehreren Nächten pro Woche auf, sprechen wir von einer chronischen Insomnie. Wenn die Probleme noch nicht so lange bestehen, handelt es sich um eine Kurzzeit-Insomnie. Eine Mindestdauer gibt es in der ICD-11 wohl nicht mehr.

Ein weiteres sehr wichtiges Kriterium ist, dass der gestörte Schlaf zu Beeinträchtigungen im Alltag führt. Die Insomnie ist eigentlich eine 24-Stunden-Erkrankung. Es ist nicht nur der Schlaf betroffen, sondern auch das Befinden und Erleben am Tag. Das macht sie in der Kombination so belastend. Bei leichten Schlafproblemen ist der Tag häufig gar nicht oder nur leicht beeinträchtigt. Oder die Schlafprobleme treten nur über einen kurzen Zeitraum auf, es gibt vielleicht sogar einen erkennbaren Grund, und sie sind selbstlimitierend – der Schlaf wird dann auch von allein wieder besser.

Mir ist dabei immer wichtig zu sagen: Man muss auch nicht alles pathologisieren. Niemand schläft immer gut. Das Ziel ist nicht, jede Nacht perfekt zu schlafen, sondern mit dem eigenen Schlaf zufrieden zu sein und ausreichend Schlaf zu bekommen. Es wird immer Phasen geben, in denen wir wegen Stress oder anderer Belastungen schlechter schlafen. Entscheidend ist, dass sich der Schlaf anschließend wieder normalisiert.

Kai Spiegelhalder:
Wie bei vielen psychischen Erkrankungen gibt es auch bei der Insomnie keine scharfe Grenze zwischen gesund und krank. Man muss deshalb festlegen, ab wann man von einer behandlungsbedürftigen Insomnie spricht. Solche diagnostischen Grenzen sind notwendig, haben aber immer auch etwas Künstliches.

Für den einzelnen Menschen sind diese Grenzen allerdings oft gar nicht das Entscheidende. Wenn mich ein Nachbar fragt, der nur zweimal pro Woche schlecht schläft, würde ich ihm natürlich trotzdem erklären, was möglicherweise helfen kann.

Wichtig ist außerdem, dass sich die Diagnose auf das subjektive Erleben bezieht. Menschen müssen selbst die Beschwerde haben, schlecht ein- oder durchzuschlafen. Dafür braucht es keine Messung im Schlaflabor. Gerade das macht Schlafstörungen wissenschaftlich interessant: Wir können Schlaf biologisch sehr gut messen, und trotzdem stimmen objektive Messwerte und das subjektive Erleben bei einer Insomnie häufig nicht besonders gut überein.

Kai Spiegelhalder:
Für mich sind es vor allem zwei Punkte.

Der erste betrifft einen ungünstigen Umgang mit der Bettzeit. Wenn jemand akut schlecht schläft – etwa nach einem Todesfall oder aus einem anderen nachvollziehbaren Grund –, entsteht oft der Wunsch, den fehlenden Schlaf nachzuholen. Das ist jedoch häufig kontraproduktiv, weil man sich dadurch angewöhnen kann, wach im Bett zu liegen. Wird die Bettzeit ausgedehnt, kann sich der Körper daran gewöhnen, dass das Bett nicht nur mit Schlaf, sondern auch mit Wachsein verbunden ist.

Das zeigt sich besonders häufig in Partnerschaften: Paare gehen oft gemeinsam ins Bett und stehen gemeinsam auf, obwohl ihr individueller Schlafbedarf unterschiedlich sein kann. Dadurch kann die Bettzeit für eine Person zu lang werden. Interessanterweise ist es sehr selten, dass beide Partner gleichzeitig dieselbe Schlafstörung haben. Wenn beide wachliegen würden, würden sie vermutlich einfach aufstehen. So würde sich das Problem oft gar nicht erst verfestigen.

Der zweite Punkt ist der übermäßige Druck, den viele Menschen auf ihren Schlaf ausüben. Das hat auch eine kulturelle Komponente: Schon Kindern wird vermittelt, dass sie „jetzt schlafen müssen“ oder eine bestimmte Anzahl an Stunden Schlaf brauchen. Beim Schlafen funktioniert dieser Leistungsdruck jedoch nicht. Menschen schlafen nicht besser ein, wenn sie sich besonders darum bemühen – im Gegenteil: Wer unter Druck steht, schläft häufig schlechter.

Menschen, die nach einzelnen schlechten Nächten sofort große Sorge entwickeln, haben ein höheres Risiko, eine chronische Schlafstörung zu entwickeln. Dabei ist nächtliches Aufwachen völlig normal. Der Unterschied liegt darin, wie es bewertet wird: Manche Menschen nehmen es kaum wahr, andere richten ihre Aufmerksamkeit stark darauf, suchen nach Lösungen und beschäftigen sich intensiv mit dem Thema Schlaf.

Genau darin liegt eine besondere Herausforderung: Betroffene denken über ihren Schlaf nach, weil sie Probleme damit haben. Gleichzeitig kann dieses ständige Nachdenken dazu beitragen, dass die Probleme bestehen bleiben. Diese Wechselwirkung sichtbar zu machen, gehört zu den wichtigen Aufgaben in der Behandlung.

Christine Blume:
Genau, am Anfang einer Insomnie steht häufig ein akuter Auslöser, etwa eine besonders belastende Phase im Beruf, ein zwischenmenschlicher Konflikt oder Zukunftssorgen. Dass das Ein- oder Durchschlafen schwerfällt, ist zunächst eine ganz normale Reaktion unseres Körpers auf Stress. Entscheidend ist, ob es gelingt, nach der Belastung wieder zum guten Schlaf zurückzufinden.

Bei der Insomnie, wenn sich der Schlaf also nicht mehr normalisiert, sind allerdings wohl Prozesse am Werk, die dazu führen, dass die Schlafprobleme bestehen bleiben, obwohl der ursprüngliche Stress längst vorbei ist. Auf Verhaltensebene kann es beispielsweise passieren, dass jemand länger im Bett bleibt, um die Chancen auf möglichst viel Schlaf zu maximieren. Wer tatsächlich nur sechs Stunden schläft, aber acht oder neun Stunden im Bett verbringt, verknüpft das Bett und die Nacht eher mit Wachsein und Sorgen oder gar Angst davor, nicht schlafen zu können, statt mit Entspannung. Es ist die perfekte Situation, um zu lernen, dass Schlafen schwierig ist. Ein- und Durchschlafen fallen dann oft noch schwerer.

Hinzu kommt ein Verlust an Selbstwirksamkeit: Betroffene fühlen sich dem Schlaf – oder vielmehr dem Nicht-Schlaf – ausgeliefert. Gleichzeitig rückt der Schlaf immer stärker in den Mittelpunkt des Lebens. Was früher ganz selbstverständlich geschah, wird plötzlich zum zentralen Thema. Manche Menschen richten sogar ihre Urlaubsplanung danach aus, unter welchen Bedingungen sie möglichst gut schlafen können. Das zeigt, wie stark schlechter Schlaf den Alltag bestimmen kann.

Kai Spiegelhalder:
Wenn wir dauerhaft deutlich länger im Bett bleiben, als wir schlafen können, sind wir logischerweise auch wach im Bett. Je mehr man sich daran gewöhnt, wach im Bett zu liegen, desto weniger entsteht das Gefühl: Ich schlafe am Stück, ich schlafe am Anfang ein, am Ende wache ich auf und stehe auf. Stattdessen verteilt sich der Schlaf über den längeren Zeitraum im Bett. Wenn man immer wieder wach ist, wird Schlafwahrnehmung schwierig. Menschen, die gut schlafen, überschätzen, wie viel sie schlafen. Sie merken nicht, dass sie dauernd aufwachen, was wir alle jede Nacht tun, und sogar komplexe Dinge machen wie in ein anderes Zimmer gehen oder zur Toilette gehen. Manche vergessen das wieder. Menschen mit Schlafstörungen schlafen objektiv im Schnitt etwa eine halbe Stunde weniger als Menschen, die gut schlafen. Subjektiv sind es aber im Durchschnitt zwei Stunden.

Es gibt also einen subjektiven und einen objektiven Anteil. Am subjektiven Anteil kann man relativ gut etwas verändern, am objektiv messbaren Schlaf nicht so einfach. Psychotherapeutische Methoden und Schlafmittel wirken sich gar nicht so stark auf den objektiv messbaren Schlaf aus.

Christine Blume:
In der KVT-I geht es im Kern darum, Patient*innen in eine Situation zu bringen, in der sie wieder lernen können, dass guter Schlaf möglich ist.

Wir setzen an Punkten an wie: zu viel Zeit wach im Bett verbringen, am Nachmittag schlafen und dann nachts nicht schlafen können. Wir verkürzen die im Bett verbrachte Zeit, treiben damit den Schlafdruck in die Höhe und machen Patient*innen teilweise bewusst sehr müde. Denn so banal es klingt: Wenig Schlaf ist nun einmal der beste Prädiktor für Schlaf.

All diese Techniken zielen darauf ab, den Schlaf zu konsolidieren, eine schlafförderliche Situation herzustellen und Patient*innen zu ermöglichen, zu lernen, dass guter Schlaf wieder möglich ist.

Kai Spiegelhalder:
Ein häufiges Missverständnis rund um die innere Uhr ist die Annahme, dass Menschen trotz eines verschobenen Schlaf-Wach-Rhythmus problemlos zu gesellschaftlich üblichen Zeiten schlafen können. Wenn die innere Uhr eigentlich vorgibt, von zwei Uhr nachts bis zehn Uhr morgens zu schlafen, dieser Rhythmus aber wegen Arbeit oder anderer Verpflichtungen um mehrere Stunden nach vorne verschoben werden soll, sind Einschlafprobleme oft die Folge. Man versucht dann, gegen die eigene Biologie anzuschlafen.

Beim Schlafdruck fällt es vielen Menschen außerdem schwer, zwischen Müdigkeit und Erschöpfung zu unterscheiden. In der Behandlung reduzieren wir vorübergehend die Zeit im Bett deutlich. Viele Betroffene stellen dabei überrascht fest: So fühlt es sich also an, wirklich schläfrig zu sein. Dieses Gefühl kennen manche gar nicht mehr. Sie fühlen sich zwar den ganzen Tag erschöpft und belastet, doch Erschöpfung ist nicht dasselbe wie Schläfrigkeit. Für gutes Ein- und Durchschlafen braucht es genau dieses Gefühl von Schlafbedürfnis.

Christine Blume:
Ich weiß gar nicht, ob ich gern von Missverständnissen rede, weil die Reaktion vieler Menschen ja erst einmal intuitiv richtig ist. Wenn es mit dem Schlafen nicht gut klappt, mehr Zeit im Bett zu verbringen, ergibt zunächst Sinn. Es kann sogar auch erst einmal ein Stück weit hilfreich sein. Aber irgendwann merkt man: Das hilft mir nicht, die Schlafprobleme loszuwerden. Dann können wir als Behandler*innen sagen: Das ist verständlich, so zu reagieren, aber aus biologischer Sicht empfehlen wir etwas anderes.

Wenn man das Zusammenspiel von Schlafdruck und innerer Uhr nicht kennt, passiert zum Beispiel, dass man zu früh ins Bett geht, zu einem Zeitpunkt, zu dem der Körper physiologisch noch gar nicht auf Schlaf eingestellt ist. Dann wartet man vergeblich darauf, einschlafen zu können und schreibt das Nicht-Einschlafen-Können der Unfähigkeit des eigenen Körpers zu anstelle der Biologie.

In der Psychologie würden wir sagen: Das ist ein Attributionsfehler. Es ist einfach nicht der richtige Zeitpunkt, und fast jedem Menschen würde es so gehen.

Wenn man aber die Prozesse versteht, die Schlafen und Wachsein regulieren, dann steigt auch die Motivation, bestimmte Schritte in der Therapie zu gehen. Und wichtig ist: Dann kann man auch sein eigener Therapeut oder seine eigene Therapeutin werden. Patient*innen lernen in der Therapie Dinge, die sie auch in fünf oder zehn Jahren befähigen, ihre Schlafprobleme zumindest ein Stück weit selbst zu behandeln. In der letzten Sitzung packen wir deshalb einen Notfallrucksack: Was war am hilfreichsten, was würden Sie machen, wenn der Schlaf wieder schlecht wird? Häufig ist das Erleben, dass die Begrenzung der im Bett verbrachten Zeit hilfreich ist, eine Erkenntnis, die man später wiederverwenden kann.

Kai Spiegelhalder:
Als Schlaftracker aufkamen, hatte ich zunächst befürchtet, dass sie die Häufigkeit von Schlafstörungen in der Bevölkerung erhöhen könnten. Meine Sorge war, dass Menschen ihren Schlaf immer stärker messen, ihm dadurch mehr Aufmerksamkeit schenken und sich nach einer vermeintlich schlechten Rückmeldung noch mehr Sorgen machen.

Inzwischen sehe ich das etwas differenzierter. Es gibt durchaus auch den gegenteiligen Effekt. Im Schlaflabor erleben wir schon lange, dass Menschen überrascht sind, wenn sie erfahren, dass sie objektiv länger geschlafen haben, als sie selbst gedacht haben. Ähnliches berichten inzwischen auch manche Patient*innen über Schlaftracker. Einige sagen, dass sie die Daten eher beruhigen und ihnen zeigen, dass ihr Schlaf gar nicht so schlecht ist, wie sie befürchtet hatten.

Deshalb glaube ich, dass wir die Wirkung dieser Geräte nicht pauschal beurteilen können. Gute Studien dazu gibt es bislang noch nicht. Vieles hängt offenbar weniger davon ab, wie genau die Geräte messen, sondern davon, wie Menschen mit den Informationen umgehen.

Christine Blume:
Schlaftracker können auch einen positiven Effekt haben: Sie machen deutlich, dass Schlaf etwas Wichtiges ist. Sie geben uns Einblicke in etwas, das sich unserem Bewusstsein normalerweise entzieht. Vielleicht erkennt dadurch auch ein Manager, der immer geglaubt hat, mit fünf Stunden Schlaf bestens auszukommen, dass Schlaf eigentlich etwas Leistungsförderndes ist und dass es sich lohnt, ihm mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Und dass dies auch für seine Angestellten gilt. Das wäre ja zu wünschen.

Problematisch wird es dann, wenn Menschen über die Schlaftracker übermäßig viel Aufmerksamkeit auf ihren Schlaf richten. Selbst wenn wir annehmen, dass die zurückgespielten Messwerte eine gewisse Validität haben, sind sie in der Regel nicht mit konkreten Handlungsempfehlungen verbunden. Dann liest man beispielsweise: „Du hattest letzte Nacht 15 Prozent Tiefschlaf.“ Ja, so what? Es gibt keine Therapie für den Tiefschlaf. Der sicherste Weg, mehr Tiefschlaf zu bekommen, ist, eine Nacht zu wenig zu schlafen – dann holt der Körper ihn nach. Und letztlich weiß unser Körper selbst am besten, wie viel Tiefschlaf, REM-Schlaf oder Leichtschlaf er braucht. Da dürfen wir ihm vertrauen.

Dazu kommt, wenn Menschen sich auf Sleep Score, Body Battery oder ähnliche Werte versteifen, richten sie ihre Aufmerksamkeit immer stärker auf den Schlaf und dessen vermeintliche Optimierung. Genau diese Aufmerksamkeitsprozesse spielen in den kognitiven Modellen der Insomnie eine wichtige Rolle: Der Fokus liegt immer stärker auf dem vermeintlich schlechten Schlaf und den Konsequenzen am Tag. Daraus kann sich eine Spirale entwickeln, in der der Schlaf tatsächlich immer schlechter wird. Abgesehen davon können selbst wir im Schlaflabor die subjektive Schlafqualität kaum durch objektive Messwerte abbilden. Deshalb würde es mich sehr wundern, wenn ein Technikunternehmen das plötzlich leisten könnte.

Kai Spiegelhalder:
Woran das liegt, ist schwer zu sagen. Offenkundig handelt es sich um ein verbreitetes Problem, das sich weltweit zeigt. Damit Menschen mit Schlafstörungen eine wirksame psychotherapeutische Behandlung erhalten, müssen zwei Seiten zusammenkommen: Ärzt*innen müssen die Behandlung empfehlen, und Psychotherapeut*innen müssen sich dafür zuständig fühlen.

Auf medizinischer Seite hat sich in den vergangenen Jahren einiges bewegt. Seit die Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) in den Leitlinien als Therapie erster Wahl empfohlen wird, vermitteln Hausärzt*innen Betroffene häufiger an entsprechende Angebote. Vor zehn Jahren war das noch deutlich seltener. Die größere Hürde sehe ich derzeit eher auf psychotherapeutischer Seite. Viele Kolleg*innen fühlen sich beim Thema Schlafstörungen nicht ausreichend kompetent oder betrachten es eher als medizinisches Problem. Dabei sind die grundlegenden Techniken der Insomniebehandlung vergleichsweise leicht zu erlernen und gut mit unterschiedlichen Therapieansätzen vereinbar. Ich würde mir wünschen, dass sie stärker als Teil des therapeutischen Repertoires verstanden werden.

Hilfreich wäre schon ein kurzer Ausbildungsbaustein zum Thema Schlafstörungen. Es braucht dafür keine umfassende Spezialisierung – bereits wenige Stunden können Sicherheit vermitteln und Berührungsängste abbauen. Auf ärztlicher Seite fehlt es oft an passenden Anlaufstellen. Wenn keine geeigneten Behandler*innen verfügbar sind, werden häufig Schlafmittel verschrieben, weil der verständliche Druck besteht, etwas tun zu müssen. Deshalb würde ich mir mehr Mut wünschen, auch an Psychotherapeut*innen zu überweisen, die nicht auf Insomnie spezialisiert sind. Wer mit einem Thema noch wenig Erfahrung hat, kann sich einarbeiten und die Behandlung dennoch kompetent durchführen.

Wichtig ist außerdem die Erkenntnis, dass man nicht auf jede Frage sofort eine Antwort haben muss. Vieles lässt sich gemeinsam mit den Betroffenen ausprobieren und überprüfen. Auch in der Schlafmedizin wissen wir nicht alles – und das muss man auch nicht, um Menschen wirksam helfen zu können.

Christine Blume:
Ich denke, man müsste auch noch früher ansetzen und dem Thema Schlaf in der psychologischen und medizinischen Ausbildung mehr Raum geben. In meinem Studium gab es dazu eine einzige Vorlesung von 90 Minuten und auch im Medizinstudium spielt Schlaf eine absolute Nebenrolle. Das führt möglicherweise zu Berührungsängsten. Viele glauben, sie seien für die Behandlung von Schlafstörungen nicht ausreichend qualifiziert, obwohl KVT-I keine Raketenwissenschaft ist. Genau deshalb wollten wir mit unserem Buch auch Grundlagenwissen vermitteln – nicht nur zur Behandlung selbst, sondern beispielsweise auch dazu, wie man Befunde aus einem Schlaflabor einordnen kann. Denn Unsicherheit entsteht oft dort, wo Wissen fehlt.

Gleichzeitig könnten wir derzeit selbst dann nicht allen Betroffenen eine KVT-I anbieten, wenn wir wollten. Digitale Therapien und DiGA haben hier viel verändert, weil sie deutlich besser skalierbar sind. Sie können Wartezeiten überbrücken und helfen einigen Menschen sogar so gut, dass keine weitere Behandlung nötig ist. Für andere reichen sie jedoch nicht aus oder sie wünschen sich persönlichen Kontakt. Gerade die langfristige Motivation und das Dranbleiben sind bei digitalen Angeboten oft eine Herausforderung.

Deshalb braucht es beides: digitale Angebote und mehr therapeutische Kapazitäten vor Ort. Unser Wunsch wäre, dass mehr Behandler*innen KVT-I anbieten und dies auch sichtbar machen, damit Betroffene leichter Hilfe finden. Derzeit fehlt es vielerorts an spezialisierten Angeboten.

Hinzu kommen strukturelle Probleme, etwa fehlende Verzeichnisse von KVT-I-Anbietern oder die neuesten Entwicklungen bei der Vergütung von Psychotherapie bei gesetzlich Versicherten. Insgesamt gibt es also Hürden auf mehreren Ebenen: zu wenige Behandlungsangebote, Fachkräfte, die sich die Behandlung nicht zutrauen, und Rahmenbedingungen, die den Zugang erschweren.

Vielleicht spricht unser Buch deshalb nicht nur Psychotherapeut*innen an, sondern auch Hausärzt*innen. Denn die Frage ist, ob es immer eine vollständige Therapie braucht – oder ob es in manchen Fällen schon hilft, zentrale Prinzipien der KVT-I frühzeitig zu vermitteln. Vielleicht schon dann, wenn das Schlafproblem noch keine ausgewachsene Schlafstörung ist.

Herzlichen Dank für das Gespräch!