DeutschKlinik und Therapie

Hilfe bei erworbenen Hirnschädigungen

Von Prof. Dr. Patrizia Thoma und Prof. Dr. Boris Suchan.

Stellen Sie sich einen gewöhnlichen Montagmorgen vor, an dem Sie am Frühstückstisch mit Ihrer Familie die Woche einläuten, um sich anschließend auf den Weg zur Arbeit zu machen. Nur kommen Sie an diesem Tag dort nicht an, da Sie unterwegs einen schweren Unfall erleiden. Sie wachen im Krankenhaus auf; die vergangenen Stunden und Tage sind wie ausgelöscht. Sie erfahren, dass Sie im Wesentlichen noch „glimpflich davongekommen“ seien. Sie können noch laufen und sprechen. Es sei jedoch abzuwarten, wie Sie sich „von den weiteren Folgen“ Ihrer Hirnverletzung erholen. 

Nach einigen Wochen der Rehabilitation können Sie endlich nach Hause. Erst hier wird Ihnen nach und nach bewusst, dass nichts so ist, wie es zuvor war. Sie haben Schwierigkeiten, sich länger als 20 Minuten am Stück zu konzentrieren und sich neue Dinge zu merken. Am Arbeitsplatz verzetteln Sie sich in Details, verlieren das Wesentliche aus den Augen, und können, obwohl Sie einst eine gut organisierte Führungskraft waren, selbst ihren eigenen Alltag nicht mehr meistern. Ihre Familie leidet an Ihrer Reizbarkeit und Impulsivität. Erst nach und nach realisieren Sie das Ausmaß der Veränderungen. Nach einigen Monaten verlieren Sie die Hoffnung, dass sich dies noch bessern wird und sind die meiste Zeit niedergeschlagen. 

Die Neuropsychologische Psychotherapie hilft bei erworbenen Hirnschädigungen

Wie in diesem Eingangsszenario geht es vielen Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen. Die Neuropsychologische Psychotherapie stellt einen Ansatz dar, um ihnen zu helfen. Sie ist als ambulante Therapieform erst seit 2012 im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen verankert; das Fachgebiet, auf dem sie unter anderem basiert, die Klinische Neuropsychologie, blickt jedoch auf eine lange Tradition zurück. Insbesondere nach den beiden Weltkriegen Anfang des 20. Jahrhunderts stellte man fest, dass viele Soldaten, die auf dem Schlachtfeld Verletzungen am Gehirn davongetragen hatten, sowohl hinsichtlich ihrer geistigen Leistungsfähigkeit als auch hinsichtlich ihrer Persönlichkeit verändert heimkehrten. 

Die Neuropsychologische Psychotherapie befasst sich mit der Diagnostik und Therapie der geistigen, emotionalen und verhaltensassoziierten Folgen von erworbenen Hirnschädigungen, wie sie auch im Rahmen neurologischer Erkrankungen auftreten (vgl. Thoma und Suchan, 2020). Diese können z.B. eine traumatische Hirnverletzung infolge eines Autounfalls oder eines Sturzes umfassen oder aber auf einen Schlaganfall, einen Hirntumor, eine Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff (z.B. durch einen Badeunfall) sowie eine Hirnerkrankung wie z.B. eine Meningitis (Hirnhautentzündung) zurückgehen. Zusätzlich fällt die Diagnostik und zumindest in den Anfangsstadien auch Behandlung des in der Regel fortschreitenden Abbaus der geistigen und emotionalen Leistungsfähigkeit im Rahmen von demenziellen Syndromen, wie der Alzheimer Erkrankung, in den Bereich der Neuropsychologischen Psychotherapie. Inzwischen stellt diese einen spezialisierten Weiterbildungszweig für approbierte Psychotherapeut*innen dar und ist fest im Studium der Klinischen Psychologie und Psychotherapie verankert (vgl. neues verfahrensübergreifendes Lehrbuch für den neuen Psychotherapiemaster von Teismann, Thoma, Taubner, Wannemüller & von Sydow, 2024).

 

Die Folgen einer erworbenen Hirnschädigung

Die geistigen Folgen einer erworbenen Hirnschädigung können vielfältig sein. Wie im Eingangsbeispiel skizziert, treten besonders häufig Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Planungsstörungen auf. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten, sich längere Zeit zu konzentrieren, insbesondere dann, wenn sich in ihrer Umgebung z.B. viele Menschen gleichzeitig unterhalten oder Unruhe um sie herrscht. Sie ermüden schnell bei Aufgaben, die sie zuvor auch über Stunden ausdauernd verfolgen konnten. Zum Teil ist die rasche Ermüdbarkeit so stark ausgeprägt, dass man von einem Fatigue-Syndrom spricht, z.B. wenn die Ermüdungserscheinungen besonders rasch und ausgeprägt auftreten und auch Erholungspausen für den Rest des Tages die Leistungsfähigkeit nicht mehr herstellen können. 

Eine halbseitige Vernachlässigung von Informationen, die aus einer Raum- oder Körperhälfte (meist der linken) stammen, bezeichnet man als Neglect. Wenn Erinnerungslücken bezüglich von Inhalten auftreten, die vor einem Schädigungsereignis oder vor Ausbruch einer neurologischen Erkrankung abgespeichert wurden, spricht man von einer retrograden Amnesie. Häufiger sind anterograde Amnesien, die v.a. das Einprägen neuer Inhalte behindern. In der Regel ist das sogenannte deklarative Gedächtnis besonders stark betroffen, welches dafür zuständig ist, dass wir uns Inhalte merken können, die wir in Worte fassen können. Dazu gehören Fakten, wie das Wissen um die Hauptstadt von Frankreich oder den eigenen Geburtsort (semantisches Gedächtnis) sowie Kontextinformationen über die raumzeitliche Einordnung von Ereignissen (episodisches Gedächtnis). Aber auch das prozedurale Gedächtnis, das sog. Fertigkeitenwissen beinhaltet (z.B. Fahrradfahren, Klavierspielen) und in der Regel nach Hirnschädigung besser erhalten ist, kann z.B. im Rahmen von demenziellen Abbauprozessen beeinträchtigt sein. Die in unserem komplexen Alltag stark geforderten Fähigkeiten zum Planen und Problemlösen bezeichnet man als exekutive Funktionen. Menschen mit dysexekutiven Störungen haben Schwierigkeiten, ihren Alltag zu organisieren, vorausschauend und zielorientiert zu handeln sowie auf auftretende Probleme und veränderte Bedingungen flexibel zu reagieren. Daneben können auch Beeinträchtigungen der Wahrnehmungsfunktionen (wie z.B. Schwierigkeiten in der visuellen Wahrnehmung in bestimmten Anteilen des Gesichtsfeldes) sowie der Sprache (sogenannte Aphasien oder Kognitive Kommunikationsstörungen) zu den Folgen erworbener Hirnschädigungen gehören. 

In den letzten Jahren sind zudem die motivational-emotionalen und verhaltensassoziierten Folgen von neurologischen Erkrankungen stärker ins Bewusstsein gerückt. Die Angehörigen von Betroffenen sprechen in dem Zusammenhang manchmal gar von einer veränderten Persönlichkeit. Sowohl ein deutlich verminderter Antrieb in Form eines Apathiesyndroms, im Rahmen dessen Patient*innen z.T. ohne äußeren Anstoß von sich aus kaum mehr aktiv werden, als auch ein Disinhibitionssyndrom, das durch Enthemmung, erhöhte Reizbarkeit bis hin zu Gewaltausbrüchen charakterisiert ist, sind möglich. Häufig sind auch die sogenannten Sozialen Kognitionen beeinträchtigt. Betroffenen fällt es dann schwer, die Gefühle anderer zu erkennen, sich in die Gedanken und Gefühle anderer hineinzuversetzen (Empathie und Theory of Mind) sowie sich in sozialen Situationen angemessen aber dennoch zielführend zu verhalten. Sie „ecken an“, wirken entgegen ihrer früheren Art unsensibel oder rücksichtlos. Gerade die Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen können zu sozialer Isolation und Konflikten am Arbeitsplatz führen und belasten das Umfeld z.T. mehr als z.B. Gedächtnisprobleme. Über die neuropsychologische Diagnostik und Therapie der in diesem Abschnitt beschriebenen Syndrome informiert die Hogrefe-Reihe „Fortschritte der Neuropsychologie“ detailliert.

Restitution, Kompensation und Integrative Verfahren: Die drei Säulen der Neuropsychologischen Psychotherapie

Grundsätzlich fußt die Neuropsychologische Psychotherapie auf drei Säulen: Restitution, Kompensation und Integrative Verfahren. Restitutive Ansätze nutzen die grundsätzliche Plastizität des Gehirns, die es ihm ermöglicht, mithilfe von gezielten und intensiven Übungen z.T. eine Regeneration geschädigter Hirnbereiche herbeizuführen, z.B. indem neue Nervenzellen oder Verbindungen zwischen Hirnarealen gebildet werden. Häufig werden in dem Zusammenhang computergestützte Übungen, z.B. für die Therapie von beeinträchtigten Aufmerksamkeitsfunktionen, genutzt. Kompensatorische Ansätze umfassen z.B. das Nutzen interner (z.B. Mnemotechniken) und externer (z.B. Kalender, Gedächtnisstützen) Strategien, die es entsprechend beeinträchtigten Personen ermöglichen, die vorhandenen Defizite z.T. auszugleichen. Zum Teil nutzen Patient:*innen solche Strategien bereits spontan, z.B. indem sie mehr Zeit für manche Aktivitäten einplanen oder Angehörige bitten, sie an Termine zu erinnern; zum Teil müssen sinnvolle Kompensationsstrategien jedoch erst in der Behandlung erarbeitet und eingeübt werden. Integrative Verfahren umfassen im Grunde das gesamte Instrumentarium psychotherapeutischer Arbeit, wie z.B. verhaltenstherapeutische Techniken des Verhaltensaufbaus und -abbaus, die z.B. bei Antriebsstörungen oder problematischen Verhaltensänderungen nach Hirnschädigung zum Tragen kommen. 

Die von einer Hirnschädigung betroffenen Personen müssen sich oft mit einem veränderten Selbstbild auseinandersetzen, Depressionen und Ängste können dabei gerade in der Phase auftreten, in der das Ausmaß der Veränderungen allmählich realisiert wird. Dysfunktionale Annahmen, z.B. eine Kopplung des eigenen Selbstwertes allein an die berufliche Leistungsfähigkeit, können die Rehabilitation erschweren und mithilfe verschiedener therapeutischer Ansätze (z.B. Prüfung der Nützlichkeit solcher Annahmen) umstrukturiert werden. Manchmal ist die Veränderung der Selbstwahrnehmung jedoch auch in Form einer sogenannten Anosognosie blockiert, bis hin zu einer völligen Verkennung offensichtlicher Defizite, z.B. im Gedächtnisbereich. Auch betrifft eine Hirnschädigung in der Regel das gesamte Familiensystem. Alte Konflikte können zugespitzt aufbrechen, während sich alle Beteiligten mit einem veränderten Rollengefüge auseinandersetzen müssen, sodass auch Ansätze der systemischen Psychotherapie sinnvoll eingesetzt werden können, um der gesamten Familie zu einem veränderten Gleichgewicht zu verhelfen. Diesem verfahrensübergreifenden Gedanken wird im neuen Lehrbuch von Teismann et al. (2024) in besonderer Weise für alle behandelten psychischen Störungen, auch jenseits der in diesem Themenweltartikel besonders hervorgehobenen psychischen Störungen infolge von Hirnschädigungen, in besonderer Weise Rechnung getragen. 

Nicht zuletzt beinhaltet die Neuropsychologische Therapie auch die Auseinandersetzung mit den Alltagsfolgen der festgestellten geistigen und emotionalen Veränderungen der Patient*innen, die sich z.B. auf ihre berufliche Tätigkeit, ihre Fahrtauglichkeit sowie ihre persönlichen Beziehungen auswirken können. Das Buch „Rehabilitation nach Hirnschädigung“ von Wilson et al. in der dt. Übersetzung von Suchan und Thoma (2020) illustriert alltagspraktisch die Umsetzung verschiedener neuropsychotherapeutischer Ansätze in der Behandlung der hier beschriebenen Problemfelder nach Hirnschädigung. 

Zusammenfassend bietet die Neuropsychologische Therapie als z.T. noch etwas weniger bekanntes spezialisiertes Tätigkeitsfeld von Psychotherapeut*innen Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen die Chance, die geistigen und emotionalen Folgen von erworbenen Hirnschädigungen günstig zu beeinflussen, ihre alltagspraktische Relevanz zu erkennen und zu kompensieren sowie bleibende Folgen zu akzeptieren. Letztlich geht es auch in dieser Form der Psychotherapie zentral darum, die eigene Lebensqualität angesichts einer Krise bestmöglich zu beeinflussen.

 

Literatur:

Teismann, T., Thoma, P., Taubner, S., Wannemüller, A., von Sydow, K. (2024). Master Klinische Psychologie und Psychotherapie: Ein Lehr- und Lernbuch. Göttingen: Hogrefe.

Thoma, P., Suchan B. (2020). Klinische Neuropsychologie im ambulanten Setting – Eine Einführung für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (essentials). Springer.

Winson, R., Wilson, B.A., Bateman, A. (2020). In der Übersetzung von Suchan, B, Thoma, P. Rehabilitation nach Hirnschädigung. Ein Therapiemanual. Göttingen: Hogrefe.

Prof. Dr. Patrizia Thoma

Prof. Dr. Patrizia Thoma, geb. 1979. Diplom-Psychologin und Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie), Klinische Neuropsychologie (PTK), Supervisorin (Verhaltenstherapie). 1999–2004 Studium der Psychologie in Bochum. 2008-2009 Post Doc am University College London, 2004-2015, wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abt. Neuropsychologie der Ruhr-Universität Bochum. 2007 Promotion. 2015 Habilitation. Seit 2019 Co-Leitung des Neuropsychologischen Therapie Centrums und der Ruhr-Akademie für Neuropsychologie an der Ruhr-Universität Bochum. 
Arbeitsschwerpunkt: Soziale Kognitionen bei psychischen und neurologischen Erkrankungen

Prof. Dr. Boris Suchan

Prof. Dr. Boris Suchan, geb. 1966. 1989–1994 Studium der Psychologie in Düsseldorf. 1994-1999 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Neurologischen Therapie Centrum Düsseldorf. Ab 2000 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Neuropsychologie der Ruhr-Universität Bochum. 1999 Promotion. 2005 Habilitation. Herr Suchan ist approbierter Psychologischer Psychotherapeut und Klinischer Neuropsychologe und Supervisor für Neuropsychologie. Seit 2014 Leiter der Arbeitsgruppe Klinische Neuropsychologie und des Neuropsychologischen Therapie Centrums an der Ruhr Universität Bochum. Arbeitsschwerpunkt: Klinische Neuropsychologie und Bildgebende Verfahren.

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In der Zeitschrift für Neuropsychologie werden aktuelle Forschungsergebnisse sowie Reviewartikel aus dem Bereich der experimentellen und klinischen Neuropsychologie sowie angrenzender Gebiete (z.B. Biologische Psychologie, Neurologie, Neuropsychiatrie, Neuropsychopharmakologie, Rehabilitationspsychologie) publiziert.

Die Beiträge sollen gleichgewichtet sowohl die human- und tierexperimentelle Grundlagenforschung, als auch die klinische Forschung und die klinische Praxis berücksichtigen. Der klinische Schwerpunkt liegt auf der Diagnostik und Rehabilitation von kognitiven und affektiven Störungen, wie z.B. von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Planen und Problemlösen, Sensomotorik, Wahrnehmung, Emotionalität und Sozialverhalten.