Geflüchtete in der Psychotherapeutischen Praxis

Frau Shirali Dikloo, der Ukrainekrieg löst Ängste aus, bei jeder und jedem von uns. Wie spiegelt sich dies in Ihrer Praxis zurzeit wider?

In vielen Regionen der Erde finden derzeit Krieg und bewaffnete Konflikte statt, so auch unter anderem in Mali, Afghanistan oder Somalia. Der Angriff Russlands auf die Ukraine hat Menschen auf der ganzen Welt bestürzt und stellt eine besondere Bedrohung für Europa und Deutschland dar. Aufgrund der hohen geographischen Nähe der Ukraine löst das aktuelle Geschehen daher bei vielen von uns Gefühle von Hilflosigkeit und Ohnmacht aus. Der Mechanismus der Angstbewältigung “Das hat hier in Deutschland nichts mit mir zu tun” - ist in diesem Fall nicht mehr wirksam.

In der Psychotherapeutischen Regelpraxis betrifft dies insbesondere Klient*innen, welche selbst Krieg, Flucht und Gewalt erlebt haben, wie zum Beispiel den zweiten Weltkrieg, den Bosnienkrieg der auch kürzlich aus Krisengebieten geflüchtete Klient*innen, wie Personen aus Afghanistan oder Syrien. Bei ihnen wirken die aktuellen schrecklichen Nachrichten häufig als Auslösereize für traumatische Erinnerungen, welche nun bruchstückhaft in Form von Bildern, damit verbundenen starken Gefühlen und massiven körperlichen Stressreaktionen auftreten.

Ängste zeigen sich aber auch bei Klient*innen, welche nie selbst Krieg erlebt haben. So auch bei jungen Personen, welche nach der Wende in Deutschland geboren und aufgewachsen sind. Im Minutentakt gibt es neue Informationen, die hilflos und ängstlich machen. In den Nachrichten sehen wir Bilder von zerstörten Geburtsstationen, Kindern im Luftschutzbunker, rollenden Panzern oder nun auch von auf der Straße getöteten Zivilisten oder Massengräbern. Dies alles findet in relativ naher Entfernung von uns statt, was Angst auslöst.

Angst ist zunächst einmal eine wichtige Emotion und per se nicht gefährlich. Sie wird aktiviert, wenn abstrakte Werte, wie Sicherheit und Frieden bedroht sind und führt zu dem Eindruck von Kontrollverlust, Ausgeliefertsein und Hilflosigkeit. Interessanterweise zeichnet bis dato bei meinen Patient*innen mit Angststörungen keine Verschlechterung ihrer Symptomatik ab, erhalten diese Ängste häufig eingeschränkten Realitätsbezug. Patient*innen mit Depressionen, bei welchen eine pessimistische Sicht auf die Welt und Fatalismus besonders ausgeprägt ist, erleben gerade eine „Bestätigung“ ihrer Befürchtungen im Sinne erlernter Hilflosigkeit. Bei ihnen ist häufig eine Zuspitzung ihrer Symptomatik zu erleben.

Haben Sie schon Menschen behandelt, die direkt vor Kriegshandlungen geflohen sind? Wenn ja, was ist hierbei zu beachten?

Neben meiner Tätigkeit in einer psychotherapeutischen Praxis des kassenärztlichen Regelsystems, bin ich in einem von 47 Psychosozialen Zentren (PSZ) in Deutschland tätig. Die PSZ organisieren sich in der Bundesweiten Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (BAfF) und sind auf die Versorgung von Geflüchteten vor Krieg, Folter oder Gewalt mit Traumafolgestörungen spezialisiert. Die Behandlung von Personen, welche vor kriegerischen Auseinandersetzungen geflohen sind, ist mit besonderen Anforderungen verbunden, da ihre körperlichen und psychischen Erkrankungen durch viele und komplexe Faktoren beeinflusst sind. Diese sind beispielsweise ihre individuelle Vorgeschichte, ihre Herkunftskultur, die Erlebnisse, die sie zur Flucht veranlasst haben, ihre Fluchtgeschichte und ihre aufenthaltsrechtliche Situation in Deutschland.

Die PSZ arbeiten interdisziplinär, da viele soziale und rechtliche Besonderheiten des Asylsystems zu beachten sind. Bevor eine geflüchtete Person in eine unserer psychotherapeutischen Regelpraxen gelangt, ist unter Umständen bereits einige Zeit vergangen. Ausschlaggebend ist hierbei der rechtliche Rahmen, denn nach dem §4 AsylbLG haben Asylsuchende in den ersten 15 Monaten ihres Aufenthaltes in Deutschland nur einen eingeschränkten Anspruch auf Gesundheitsleistungen. Sie haben in der Regel nur dann einen Kostenübernahmeanspruch, wenn es sich um eine „erforderliche“ Behandlung „akuter Erkrankungen und Schmerzzustände“ handelt. Eine Psychotherapie ist generell nicht vorgesehen. Manche Bundesländer und Kommunen setzen sich jedoch dafür ein, Geflüchteten rascher eine Elektronische Gesundheitskarte, und somit einen unbürokratischeren Zugang zu Behandler*innen, zukommen zu lassen. Jeder Antrag auf Psychotherapie wird jedoch nach wie vor nach den Maßgaben des AsylbLG geprüft. ⁽¹⁾  Dies betrifft auch ukrainische Geflüchtete, welche aktuell bei uns in Deutschland Schutz suchen. In dieser Zeit können sich leider psychopathologische Symptome und Störungen chronifizieren.

Wenn ich nun in meiner Praxis eine Person behandle, welche sich im Asylverfahren befindet oder wenn das Asylverfahren negativ abgeschlossen ist, sollte ich beachten, dass der Aufenthalt tatsächlich unsicher ist. Die Bedrohung einer Abschiebung ist hier real und ich sollte meine Behandlung danach ausrichten. Auch wenn sich Angehörige oder Freunde weiterhin in den Kriegsregionen und in Lebensgefahr befinden, sollte der Fokus einer evidenzbasierten traumafokussierten Behandlung die Diskriminierung der Bedrohung aus der Erinnerung von der gegenwärtigen Bedrohung sein.  Gegenwärtige Bedrohungen und Gefahren sollten weiterhin realistisch eingeschätzt werden. Das kann unter Umständen bedeuten, dass belastende Flashbacks aus der Vergangenheit reduziert sind und die Patient*in die traumatischen Erlebnisse erfolgreich in ihre Biographie integriert hat, jedoch weiterhin akute und reale Sorgen bestehen, welche nicht per se psychopathologisch sind. Um die Sorge in ihrem Realitätsgehalt einschätzen zu können, ist das Hinzuziehen von Verfahrensberater*innen äußerst hilfreich.

Eine Herausforderung in der Behandlung von Geflüchteten stellen etwa auch Sprachbarrieren dar. Die Finanzierung geschulter Sprach- und Integrationsmittler*innen im Therapiegespräch ist in der Regel nicht vorgesehen oder mit erheblichem bürokratischem Aufwand verbunden. Im aktuellen Koalitionsvertrag der Bundesregierung wird dieses Problem beschrieben und hoffentlich berücksichtigt werden.

Kulturelle Barrieren, welche häufig als Hindernisse innerhalb einer psychotherapeutischen Behandlung befürchtet werden, sind häufig überschätzt. So kann ich mich als in Deutschland (BW und NRW) sozialisierte Akademikerin einem syrischen Zahnarzt kulturell näher fühlen als etwa einem bayrischen Landwirt. Es gehört zu unseren berufsimmanenten Aufgaben als Psychotherapeut*innen, uns in jede einzelne Patient*in mit ihrer* individuellen Biographie und Wertevorstellung einzufühlen. Der Aspekt der Kultur sollte daher nicht überbewertet, Unterschiede andererseits nicht ignoriert werden. Besonders in Bezug auf das Verständnis von Krankheit und Heilungsprozess kann es große Unterschiede zwischen Patient*innen und Behandelnden geben, die eine Behandlung erschweren. Eine hohe Transparenz bezüglich des Vorgehens und wiederholtes Erläutern der Rahmenbedingungen, z.B. auch Vermittlung von Wissen über das deutsche Gesundheitssystem, und ein Fokus auf ausführliche Psychoedukation sind innerhalb einer Behandlung daher besonders relevant.

Welche therapeutischen Methoden eignen sich besonders für die Arbeit mit traumatisierten Geflüchteten?

Liegt nach sorgfältiger Diagnostik eine Traumafolgestörung vor und wurden günstige Ausgangsbedingungen für eine Psychotherapie geschaffen, eignen sich alle Mittel einer evidenzbasierten psychotherapeutischen Behandlung. Im Falle einer Posttraumatische Belastungsstörung, sollte nach den S3-Behandlungsleitlinien eine traumafokussierte Psychotherapie, bei der der Schwerpunkt auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder seiner Bedeutung, wie zum Beispiel Schuld oder Scham, liegt, durchgeführt werden. Hierbei eignen sich insbesondere Prolongierte Exposition, Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark, Narrative Expositionstherapie nach Neuner oder EMDR. Wie bereits erwähnt, sollte innerhalb einer Behandlung ein besonderer Fokus auf einer ausführlichen, bildlichen Psychoedukation und einer sorgfältigen Anamnese des Bedeutungssystems des Traumas bzw. der Traumata liegen. Über die gesamte Behandlung hinweg können zusätzlich Interventionen der Ressourcenstärkung und Resilienzförderung eingesetzt werden.

Wie hoch schätzen Sie den Bedarf an psychotherapeutischer Hilfe für die jetzt vor dem Krieg Geflüchteten ein?

Der tatsächliche Bedarf ist aktuell kaum einzuschätzen. Bisher gibt es nur wenige Daten über den Gesundheitszustand der aus der Ukraine geflüchteten Personen, vornehmlich Frauen und Kinder. Die Zeugenschaft konkreter Kriegshandlungen, wie Bomben, Panzer und zerstörte Infrastruktur, oder das Zurücklassen geliebter Personen, sind massive Stressoren. Falls vor der Flucht bereits psychische Störungen bestanden haben, wie etwa Depressionen oder Zwangsstörungen, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich diese durch die Flucht aggravieren, das heißt, dass sich die bereits vorliegenden Symptome verschlechtern. Aktuelle Nachrichten von Kriegsverbrechen, wie unter anderem sexuelle Gewalt als Kriegsmethode, welche auch aus dem Tschetschenienkrieg bekannt sind, lassen ahnen, was für mögliche Traumatisierungen und Traumafolgestörungen bei den Betroffenen vorliegen könnten.

Üblicherweise entwickeln Kriegsbetroffene etwa in 40-50 % der Fälle eine Posttraumatische Belastungsstörung.⁽²⁾ Jedoch hat nicht jede Person, welche vor einem Krieg flieht, auch zwangsläufig eine Traumafolgestörung. Entscheidend sind die Schwere erfahrener Traumata im Herkunftsland oder auf der Flucht und die erlebte Sicherheit, Möglichkeiten zur Beruhigung, Selbstwirksamkeit und Verbundenheit bzw. Hoffnung auf objektiver und subjektiver Ebene nach der Flucht. ⁽³⁾ Wenn ich also als afghanische Geflüchtete, welche den gewaltvollen Tod meiner Familie durch die Taliban miterlebt hat, nach einer beschwerlichen Flucht in Deutschland ankomme und mehrere Monate in einer geräuschvollen Unterkunft mit fünf weiteren Personen in meinem Zimmer bei unsicherem Ausgang meines Asylverfahrens, ausharren muss, und ich trotz meiner hohen Motivation nicht arbeiten darf, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass sich meine vorliegenden Beschwerden verschlimmern werden.

Falls Beschwerden vorliegen, sind sich viele Geflüchtete nicht über mögliche Behandlungswege u.a. bei wiederkehrenden Alpträumen, Intrusionen oder Ängsten bewusst. Laut einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (2018) ⁽⁴⁾ ist der Anteil derer, die nicht wissen, welche Gesundheitsangebote ihnen überhaupt zur Verfügung stehen, äußerst hoch. Dies alles macht es schwer, reale Bedarfe zu ermitteln.

Können wir die Erfahrungen, die nach der letzten Fluchtwelle gemacht wurden, in der Situation jetzt nutzen, was könnte und sollte besser laufen?

Innerhalb eines Monats, seit Kriegsbeginn am 24. Februar und dem Angriff Russlands auf die Ukraine, haben sich bisher 327 889 geflüchtete Personen in Deutschland registriert. Im Vergleich dazu haben im gesamten Jahr 2015 ca. 890 000 Personen in Deutschland Asyl beantragt. Anders, als in der vergangenen Fluchtbewegung, erhalten aus der Ukraine geflüchtete Personen aufgrund der Massenzustrom-Richtlinie eine Arbeitserlaubnis. Dies ist eine begrüßenswerte Entwicklung, müsste jedoch im Sinne des Selbstwirksamkeitserlebens für alle Geflüchteten gelten.

Zudem wären eine rasche Identifizierung derjenigen geflüchteten Personen, welche eine erhöhte Symptombelastung zeigen und für welche Indikation für Psychotherapie, also eine spezialisierte Richtlinienbehandlung, besteht, sowie ein rascher Zugang zu entsprechender Unterstützung wünschenswert.

Eine durch das Gesundheitssystem finanzierte und mit niedrigem bürokratischen Aufwand nutzbare Sprach- und Kulturmittlung innerhalb gesundheitlicher Behandlungen, so auch innerhalb von Psychotherapie, wird seit mehreren Jahren durch zahlreiche Fachverbände gefordert. Diese Möglichkeit müsste möglichst schnell umgesetzt werden.

Aufgrund der zunächst stark eingeschränkten Gesundheitsversorgung nach dem Asylbewerberleitungsgesetz, sind die interdisziplinär aufgestellten Psychosozialen Zentren (PSZ) für psychisch belastete Geflüchtete in Deutschland wichtige erste Anlaufstellen für die psychosozialen Bedarfe Geflüchteter. Laut ihres Dachverbands können sie jedoch lediglich etwa 5,8% des geschätzten Bedarfs decken. Überdies sind sie nicht Teil des gesundheitlichen Regelsystems und finanzieren sich hauptsächlich aus unbefristeten Projektmitteln und Spenden. Es wäre daher wichtig, die finanziellen Grundlagen der PSZ dauerhaft zu sichern und sie als relevanten Teil des Gesundheitssystems zu integrieren.

Was kann ich als Psychotherapeut*in für die Selbstfürsorge tun, wenn ich schwer traumatisierte Menschen behandle?

Um Mitgefühlsstress, Mitgefühlssymptomatik oder gar Sekundärtraumatisierungen zu vermeiden, ist in der Behandlung von Menschen nach extremer Belastung die Selbstfürsorge eine notwendige Voraussetzung. Hierbei sollten wir Behandler*innen unsere eigene Grenzen zwingend achten und wahrnehmen. Wir sollten achtsam mit uns sein und eigene Überlastungssymptome erkennen, um gegebenenfalls dagegenwirken zu können.

Hierbei sind es häufig die „kleinen Dinge“, welche entscheidend sind: Gelingt es mir, Routinen einzuhalten, verschaffe ich mir Pausen? Nehme ich regelmäßige ausgewogene Mahlzeiten ein? Habe ich einen guten körperlichen Ausgleich zu meiner überwiegend geistigen Arbeit? Gelingen mir soziale Kontakte außerhalb der Arbeit? Erlebe ich mich zunehmend als zynisch? Habe ich gute fachliche Unterstützung in Form von Supervision und Intervision?

Innerhalb der traumafokussierten Arbeit gilt es zudem, dass wir Behandler*innen uns vor den berichteten traumatischen Inhalten schützen, indem wir uns die Inhalte nicht zu bildlich vorstellen. Hierbei hat sich beispielsweise die Bildschirmtechnik nach Huber bewährt, welche wir auch für uns selbst anwenden können. Auch eine gewisse emotionale Zurückhaltung kann uns helfen, bei den berichteten belastenden Inhalten nicht vollkommen mitzuschwingen, was nicht mangelnde Empathie, sondern Schutz bedeutet.

Für mich persönlich hat sich innerhalb der Praxis überdies „eine gute Mischung der behandelnden Störungsbilder“ bewährt- mehrere zeitgleich laufende traumafokussierte Behandlungen sind nicht unbedingt empfehlenswert.

Herzlichen Dank für das Gespräch!

 ^{(1) Kleefeldt, E., Wolff, B. & de Carlo, L. (2016) Flüchtlinge in unserer Praxis. Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (BAfF e.V.).}

^{(2) Maercker, A., Forstmeier, S., Wagner, B., Glaesmer, H., & Brähler, E. (2008). Posttraumatische Belastungsstörungen in Deutschland. Der Nervenarzt, 79(5), 577.}

^{(3) Hobfoll, S. E. (2011). Conservation of resources theory: Its implication for stress, health, and resilience.
Hobfoll, S. E. (1991). Traumatic stress: A theory based on rapid loss of resources. Anxiety Research, 4(3), 187-197.}

^{(4) Schröder, H., Zok, K., & Faulbaum, F. (2018). Gesundheit von Geflüchteten in Deutschland–Ergebnisse einer Befragung von Schutzsuchenden aus Syrien, Irak und Afghanistan. WIdo Monit, 15, 1-20.}