DeutschKlinik und Therapie

Aggressive und sexuelle Zwangsgedanken

Die Vorstellung, man könnte sein eigenes Kind töten wollen oder der Gedanke, man habe jemanden gegen seinen Willen unsittlich berührt – aggressive und sexuelle Zwangsgedanken sind extrem scham- und schuldbesetzt, der Umgang damit für Betroffene und Therapierende schwierig. Wie kann geholfen werden? Im Interview hat uns Autor Thomas Hillebrand erfolgreiche Therapieansätze vorgestellt

Was unterscheidet aggressive und sexuelle Zwangsgedanken von anderen Zwangsgedanken?

Ein zentraler Unterschied besteht darin, dass sich die Inhalte dieser Gedanken vollständig gegen die moralischen Werte und die eigentliche Persönlichkeit des Betroffenen richten. Die intrusiven und ungewollten Gedanken unterstellen dem Betroffenen, er könne eine verbrecherische Tat ausführen wollen, z.B. einen Menschen ermorden oder Kinder missbrauchen. Die Betroffenen können sich die Existenz dieser so intensiv angstbesetzten Gedanken nicht anders erklären, als einen bislang unentdeckten und „schlummernden“ Anteil in sich zu vermuten, der nun drohe zum Ausdruck zu kommen. Allein den Gedanken zu denken, stimuliert bereist eine intensive Angstreaktion und eine massive Verurteilung der eigenen Person. Ein Patient brachte es auf den Punkt: „Allein dafür, diesen Gedanken zu denken, gehört man ins Gefängnis!“. Dieser Aspekt des Verstoßes gegen die eigenen moralischen Werte findet sich in dieser Form nicht bei anderen Zwangsgedanken. Den Gedanken zu haben, man könnte beim Berühren einer Türklinke mit krankheitserregenden Bakterien oder Viren in Kontakt kommen, verstößt nicht gegen moralische Werte. Das Gleiche gilt für den Gedanken, man könnte den Herd nicht richtig kontrolliert haben oder die Blumenvase nicht genau richtig auf der Mitte der Fensterbank angeordnet zu haben. In diesen Fällen verurteilt sich der Betroffene nicht dafür, überhaupt diesen Gedanken zu denken. Im Gegenteil, der Gedanke an sich wird als hilfreiche Warnung erlebt, es ist ausschließlich der Inhalt, der die Angst erzeugt. Menschen mit aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken erleben bereits das Auftreten des Gedankens an sich als eine persönliche Katastrophe. 

Wie häufig treten aggressive oder sexuelle Zwangsgedanken auf? Sind Sie häufiger als Zwangshandlungen?

Exakte Prävalenzzahlen für aggressive und sexuelle Zwangsgedanken sind rar. Schätzungen nennen übereinstimmend, unter Mitberücksichtigung religiöser Zwangsgedanken, einen Anteil von 20 – 30% an der Gesamtheit der Zwangspatient*innen. Somit leiden mehr Menschen unter Zwangshandlungen wie Waschen, Kontrollieren oder Ordnen.

Menschen mit aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken leiden darunter, dass sie glauben, tatsächlich bestehe die Gefahr, gegen ein Tabu zu verstoßen. Wie ist der Bezug zur Realität bei Zwangsgedanken zu beschreiben?

Aus der Intensität der erlebten Zwangsgedanken, die sich in ihrer Erlebnisqualität vom regulären Denken deutlich unterscheiden, weisen Betroffene diesen Gedanken eine besondere Bedeutung zu. Die besondere Erlebnisqualität, die eine Patientin mit der Metapher „Wie ein Meteoriteneinschlag auf der Seele“ oder ein Patient mit dem Vergleich „wie ein Blitzeinschlag“ beschrieb, lässt den Betroffenen gar keine andere Wahl, als den Gedanken als bedeutungsvoll und real zu erleben.  Er „fühlt“ sich wahr an. Was sich für den Patienten aber „wahr anfühlt“, sind Möglichkeiten schlimmster Verfehlungen, die die betroffene Person - komplett gegen den eigenen Willen - ausführen könnte. Dieser Widerspruch zwischen dem eigenen Selbst wie es ist und dem als so real erlebten Selbst, wie es sein könnte, baut eine enorme innere Spannung auf, verbunden mit Angst und Schuldgefühlen. Diesen Widerspruch können Betroffene gerade zu Beginn der Störung nicht auflösen und das führt nicht selten in eine tiefe depressive Krise. Ich beschreibe es oft als einen „Generalangriff auf das Selbst“, der eine tiefe existentielle Grundangst auslöst.

Warum werden denn Zwangsgedanken, man könne homosexuell sein, so belastend erlebt? Es wird doch heute nicht mehr als moralisch verwerflich gesehen.

Völlig richtig, hier geht es gar nicht darum, etwas Amoralisches und Strafbewehrtes zu tun, vielmehr ist es die intensiv und bedrohlich erlebte Möglichkeit, man könne eine andere sexuelle Identität haben als die bisher gelebte. Auch hier bedroht das Selbst, wie es sein könnte, das eigentlich Selbst, wie es ist und löst aus dieser Diskrepanz eine enorme Angst aus.  Menschen mit einer heterosexuellen Geschlechtsidentität erleben dann den Zwangsgedanken „Ich könnte schwul bzw. lesbisch sein“. Menschen mit einer homosexuellen Geschlechtsidentität haben konsequenterweise den Zwangsgedanken „Ich könnte heterosexuell sein“. Das ist an sich nichts Schlimmes, in beiden Fällen bedroht der Zwangsgedanke aber das eigentliche Selbst. Eine Podcastfolge mit einem Betroffenen mit homosexuellen Zwangsgedanken, der sich selbst viel in der queeren Szene aufhalte und keinerlei Vorurteile gegenüber Homosexualität hege, ist bezeichnenderweise mit folgendem Zitat betitelt: „Meine Gedanken wollten mir meine Identität rauben“

Wenn Patient*innen sogar äußern, die Zwangsgedanken würden sich „wirklicher als die Wirklichkeit“ anfühlen, wie kann man als Therapeut*in dann überzeugend zeigen, dass es keinen realen Bezug gibt?

Es gilt die Bedeutung intensiver Gefühle für das Erleben von Wirklichkeit zu diskutieren. Gefühle haben eine „wirklichkeitskonstituierende Wirkung“, wie ich es gerne formuliere. Wenn wir ein intensives Gefühl verspüren, glauben wir, dass es sich um Realität handelt. Das ist in der Regel auch der Fall, z.B. wenn wir verliebt sind, Angst bei einem Überfall verspüren oder Trauer nach dem Tod eines Angehörigen empfinden. Gefühle, die in der Folge des zwanghaften Zweifels im Rahmen der Zwangsstörung auftreten, sind ebenfalls sehr intensiv. Sie suggerieren nun eine Realität, die aber gar nicht existiert. Die Erkenntnis, die im Rahmen der Therapie erarbeitet wird, lautet daher: „Das Gefühl ist real, aber die Bedrohung ist nur konstruiert!“ Verschiedene Methoden, die auch im Buch beschrieben werden, helfen dieses Ziel zu erreichen. Hier einige Beispiele: Es klingt trivial, aber es gibt Anlass darüber nachzudenken: Ein echtes Gefühl der Trauer während eines Kinofilms, in dem die Hauptperson stirbt, bedeutet nicht, dass die Person tatsächlich verstorben ist. Die Metapher von der „Defekten Tankanzeige“ verdeutlicht den Einfluss einer neurophysiologischen Basis für ein Angsterleben, ohne dass es einen Bezug zur Realität gibt. Während einer Exposition in sensu und einem hohen Ausmaß von Angst nach dem Lesen der Geschichte kann sehr erlebnisnah darauf hingewiesen werden, dass es allein die Geschichte ist, die die massive Angst auslöst. Es ist kein Messer, kein Kind oder ein anderer konkreter Auslöser im Raum. Aber auch die Frage danach, ob sich das Gefühl im Rahmen des zwanghaften Zweifels, nicht doch von Gefühlen der Angst in Realsituationen unterscheidet, können viele Patient*innen bestätigen. Diese spezifische Empfindungsqualität von „wirklicher als die Wirklichkeit“ gilt es zu erkennen und als Bestandteil der Zwangsstörung zu entlarven. 

Kann jeder Mensch von aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken betroffen werden, oder gibt es eine spezielle Disposition dafür?

Jeder Mensch kennt Gedanken, die ihn irritieren und ihm absonderlich oder auch abstoßend vorkommen, da die Inhalte nicht mit eigenen Absichten oder Motiven übereinstimmen. Das kann der Gedanke auf einem hohen Aussichtsturm sein: „Was ist, wenn ich hier runterspringe?“ oder der Gedanke einer jungen Mutter kurz nach der Geburt ihres Kindes: „“Was ist, wenn ich mein Baby auf den Boden werfe?“.  Ich glaube, dass das Gehirn in solchen Fällen einfach nur den schlimmsten Fall dessen, was passieren könnte kurz skizziert und als Hinweis in das bewusste Denken einfließen lässt. Eine gut gemeinte Warnung. Das Gehirn ist nicht böse, wenn man sie nur dankend quittiert und wieder an etwas anderes denkt. Um einen solchen normalen intrusiven Gedanken zu einer inneren Bedrohung und Gefahr werden zu lassen, braucht es bestimmte Voraussetzungen, die nicht jeder Mensch mit sich bringt. Als erstes würde ich die Gleichsetzung von Gedanken und Realität nennen. Gedanken werden für bare Münze genommen und lösen damit auch sogleich eine emotionale Reaktion aus. Hinzu kommt eine häufig vorhandene Disposition zu raschen und intensiven emotionalen Reaktionen, die wiederum die Wirklichkeitsanmutung der Zwangsgedanken erhöht und die Bedrohungsempfindung intensiviert. Als drittes ist in der Regel eine hohe moralische Grundausrichtung vorhanden, verbunden mit einer starken Intoleranz gegenüber Abweichungen und seien es nur Gedanken. Diese aber werden - siehe Punkt eins – völlig überbewertet und mit Taten gleichgesetzt. So entsteht ein Teufelskreis. Bei Zwangspatient*innen generell beobachte ich zudem einen deutlich bedrohungssensitiven Blick auf die Welt im Unterschied zu einer optimistischen und zuversichtsgetragenen Grundeinstellung dem Leben gegenüber.     

Bei den Zwangshandlungen sind Expositionen wirksam, ist das auch bei aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken der Fall? Können Sie ein Beispiel geben?

Auch bei aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken ist die Exposition die Methode der Wahl. Dabei setzt die Exposition in sensu, d.h. in der Vorstellung, bei der Grundidee an, dass bereits das Auftreten des Gedankens an sich, den angstauslösenden Trigger darstellt. Ein Gedanke, der bereits deshalb Angst verursacht, weil man ihn nicht denken darf, wird nun explizit ausformuliert und wiederholt präsentiert. Anstelle der gewohnten Denkverbote und anderen Neutralisierungsversuche, wird nun der „Stier bei den Hörnern“ gepackt und die Gedanken werden zugelassen und ausformuliert. Eine in-sensu-Geschichte, auch Script genannt, wird in der Ich-Form geschrieben, in der die Inhalte der Zwangsgedanken tatsächlich ausgeführt werden. Die Mutter beschreibt also, wie sie nach dem Auftreten des Zwangsgedankens ihr Kind tatsächlich ersticht. Es stirbt und die Mutter sieht ihre schlimmste Befürchtung bestätigt und ist für ihr weiteres Leben durch diese furchtbare Tat gezeichnet. Gerade beim ersten Lesen der Geschichte treten intensive Angstreaktionen auf, die mit dem wiederholten Lesen mehr und mehr nachlassen. Kann am Ende die Geschichte ohne nennenswerte emotionale Beteiligung gelesen werden, wird die Absurdität und Falschheit der Geschichte auf einer tieferen Ebene erkannt, die durch eine rein rationale Argumentation nicht erreicht werden kann. Dieser Effekt nach ersten Expositionen ist leider nicht von Dauer, d.h. eine Wiederholung und ein weiterführendes Üben durch den Patienten allein zu Hause ist zur Erzielung eines dauerhaften Effektes unerlässlich. Dies gilt aber für alle Arten von Zwangsstörungen.

Diese Exposition, die für Patienten eine anspruchsvolle Herausforderung darstellt, sollte in therapeutischer Begleitung stattfinden. Ich plädiere für eine initiale Blockbehandlung, in der innerhalb einer Woche drei Termine stattfinden, um den Prozess begleiten zu können. Gleichzeitig erhöht es die Wahrscheinlichkeit, dass sich der Patient auf die Exposition einlassen kann, da er sich begleitet sieht und nicht nach einer einmaligen Exposition allein gelassen wird.

Bleibt es bei dieser Exposition in der Vorstellung?

Nein, je nach Art und Ausprägung der Zwangsgedanken ist auch die Exposition in vivo, d.h. in der Realität, ein wichtiger Therapiebaustein. Während bei Handlungszwängen angestrebt wird, Wasch- oder Kontrollhandlungen abzubauen, bedeutet die Arbeit am Verhalten im Kontext aggressiver und sexueller Zwangsgedanken, Annäherungsverhalten aufzubauen. Patient*innen sollen sich in gestufter Form den Zwangsgedanken auslösenden Reizen, z.B. Messer, Kinder, Männer, Frauen etc. annähern und die dabei auftretenden Zwangsgedanken und Ängste bis zur Angstreduktion tolerieren. Beide Formen der Exposition werden in der Therapie kombiniert. 

Im Buch wird der inferenzbasierte Therapieansatz vorgestellt, der bisher kaum berücksichtigt wird. Wie lässt sich dieser kurz beschreiben und was bietet er in Ihren Augen für Vorteile?

Der Inferenzbasierte Ansatz ist noch relativ jung. Verschiedene konzeptuelle Vorarbeiten (1995, 2005) mündeten in der Abfassung eines Therapiemanuals, das Kieron O´Connor und Frederick Aardema, damals beide an der Universität Montreal tätig, 2012 veröffentlichten. Es wurden Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit des Ansatzes belegten und die Aufnahme des Ansatzes in die Revision der deutschen S3-Leitlinien Zwangsstörungen 2022 begründen. Ein herausstechendes Merkmal dieses Ansatzes, der sich im übergeordneten Sinne als metakognitiver Ansatz einordnen lässt, ist seine störungsbezogene Spezifität. Der Ansatz wurde aus der Arbeit mit Zwangspatienten heraus entwickelt und nicht wie die transdiagnostischen Verfahren der Dritten Welle, wie Achtsamkeit, Metakognitive Therapie oder ACT, auf Zwangsstörungen adaptiert. In dieser Spezifität sehe ich einen großen Vorteil des Ansatzes: Zwangspatient*innen erkennen sich in der Konzeptualisierung des Zwanges sofort wieder. Bedauerlicherweise ist der Ansatz in Deutschland noch nahezu unbekannt, daher habe ich ihn in einem Kapitel des Buches etwas ausführlicher beschrieben.

Was macht denn diese zwangsspezifische Besonderheit aus?

Der inferenzbasierte Ansatz stellt wieder ein zentrales Merkmal der Zwangsstörung in den Mittelpunkt, das schon in den allerersten Beschreibungen der Zwangsstörung im vorletzten Jahrhundert die Kliniker imponierte: den Zweifel. Es ist dieser permanente zwanghafte Zweifel, der die Patient*innen aller Arten von Zwangsstörungen immer wieder in einen Zustand der Verunsicherung und des Erlebens möglicher Bedrohungen hineinzieht. Kieron O´Connor beschrieb es so: „Menschen mit einer Zwangsstörung haben keine Angst vor dem, was sie sehen, sondern vor dem, was sie nicht sehen. Sie haben keine Angst vor dem was ist, sondern vor dem was sein könnte: Ich könnte mich mit Keimen infiziert haben (obwohl es keinerlei Hinweise darauf gibt), ich könnte den Herd angelassen haben (obwohl er definit ausgeschaltet ist), ich könnte meinen Partner im Schlaf erstechen (obwohl im entferntesten keinerlei Absicht vorliegt)“. Immer wieder ist es der Zweifel, der eine völlig unkritische Situation aufgreift und die Möglichkeit des genau Gegenteiligen in den Raum stellt. Zur Verdeutlichung ein Beispiel einer Patientin mit Waschzwang und starken Kontaminationsbefürchtungen: „Ich bin einen Meter entfernt an einem Mülleimer an der Straße vorbeigegangen“ – Das war die Realität. Der zwanghafte Zweifel drang sofort ein und formulierte: „Oder könnte es sein, dass du ihn doch berührt hast und vielleicht hast du sogar hineingefasst!“ Diese Annahme erschien auch der Patientin in einem ersten kurzen Moment noch völlig abwegig. Jeder Zwangspatient und jede Zwangspatientin aber kennt die „begründenden Narrative“ mit der der Zwang diese abwegige Möglichkeit doch für möglich erklären will: „Vielleicht bist du unaufmerksam gewesen. Der Straßenverkehr hat dich abgelenkt und - sei ehrlich - kannst Du dich eigentlich noch wirklich ganz genau erinnern, dass du nicht hineingefasst hast. Nein, oder? Also könnte es doch sein! Geh sofort nach Hause und wasch dir gründlich die Hände, am besten du duschst dich und ziehst saubere Kleidung an.“ Das Ganze spielt sich unter starker emotionaler Anspannung und Besorgnis ab.

Im Unterschied zur traditionellen bewertungsorientierten kognitiven Verhaltenstherapie wird in einem solchen Fall nicht gefragt, wie hoch denn die Wahrscheinlichkeit sei, dass man den Mülleimer angefasst habe, oder was denn daran so gefährlich sei. Diese Fragen unterstützen im Grunde schon die Idee, dass es doch sein könnte, den Mülleimer berührt zu haben und schon ist man dem Trugbild des Zwanges aufgesessen. Der inferenzbasierte Ansatz fokussiert auf den Zweifel. Es war der zwanghafte Zweifel, ein reiner Gedanke, der im Kopf formuliert wurde und nun die Kraft hat, eine vermeintliche Wirklichkeit zu kreieren: „Du hast den Mülleimer berührt“ – obwohl es definitiv nicht der Fall war. Aus diesem Prozess, von den Gedanken des zwanghaften Zweifels fälschlicherweise auf eine vermeintliche Realität zu schlussfolgern, leitet sich auch die Bezeichnung inferenzbasierter Ansatz ab, denn Inferenz bedeutet Schlussfolgerung.

Diese fehlerhafte Schlussfolgerung zu erkennen und sein Zwangsverhalten nicht mehr danach auszurichten ist das zentrale Ziel der Therapie. Die Scheinrealität, die der zwanghafte Zweifel konstruiert, ist zu „100% imaginiert“ und daher „100% irrelevant“, heißt es an einer Stelle des Therapiemanuals. Sie nennt sich übrigens seit kurzem „Inferenzbasierte Kognitive Verhaltenstherapie“ (I-CBT) und grenzt sich von der „Bewertungsbasierten kognitiven Verhaltenstherapie“ (A-CBT) ab.

 

Was passiert in der inferenzbasierten Therapie?

Mithilfe der inferenzbasierten Therapie soll der Patient die Inhalte seiner Zwangsgedanken als Resultat eines zwanghaften Zweifels und des begründenden Narrativs erkennen, das er zwar als realitätsnah erlebt, welches ihn aber tatsächlich immer weiter von der Realität entfernt. Zurückzukehren in das Hier und Jetzt und den eigenen Sinnen wieder zu vertrauen, ist ein wesentliches Ziel der Therapie. Die Therapie weist einen stark psychoedukativen Charakter auf und führt den Patienten zunächst in ein Phasenmodell der Zwangssymptomatik ein. Die Autoren nutzen die Metapher einer Brücke, die die Realität auf der einen und das „Märchenland des Zwanges“ auf der anderen Seite verbindet. Folgt der Patient oder die Patientin dem zwanghaften Zweifel und dem begründenden Narrativ, so betritt er oder sie die Brücke, verlässt die Realität und begibt sich in das Märchenland des Zwanges. Dem Patienten, der Patientin soll bewusst gemacht werden, dass er oder sie hier „Geschichten“ konstruiert, in denen jegliche Vernunft und physikalischen Gesetze aufgehoben sind und die Argumentationen nur noch dem Prinzip einer vermeintlichen Plausibilität folgen, die an Kreativität und Einfallsreichtum kaum zu überbieten sind. Die Patient*innen lernen die typischen Argumente kennen, die der „Trickbetrüger Zwang“ benutzt, um den vermeintlichen Wahrheitsgehalt des Zwangsgedankens zu verteidigen. Die Patient*innen sollen in die Lage versetzt werden, selbst den zwangshaften Zweifel zu erkennen und ihm nicht mehr weiter zu folgen. Dann, so die Autoren, erübrige sich auch das Nachdenken über die katastrophalen Konsequenzen.

Der Ansatz bietet Patient*innen ein spezifisches Störungsmodell, aus dem sich nachvollziehbare und hilfreiche Wege zur Einordung und Distanzierung vom Zwangsgeschehen ableiten. An einem Punkt des Ansatzes gehe ich aber nicht mit: Die Verheißung, auf Expositionsübungen verzichten zu können, halte ich dann doch für eine typische Überschätzung der Möglichkeiten eines letztlich rein kognitiven Ansatzes.

 

Herzlichen Dank für das Gespräch!
 


Literaturhinweis: O´Connor, K. & Aardema, F. (2012). Clinician`s Handbook for Obsessive Compulsive Disorder – Inference-Based Therapy. Chichester: Wiley-Blackwell.

Thomas Hillebrand

Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand, geb. 1963. 1984–1990 Studium der Psychologie in Münster. 1991-1995 Psychotherapeutische und wissenschaftliche Tätigkeit Reha-Klinik Teutoburger Wald, Bad Rothenfelde. 1995 bis heute psychotherapeutische Tätigkeit (Verhaltenstherapie) in eigener Praxis mit dem Schwerpunkt in der Behandlung von Zwangsstörungen. Seit 2006 Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen. Organisation von Fortbildungen zu Zwangsstörungen seit 2008. Dozent in verschiedenen Weiterbildungsinstituten.

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